溫 超 郅 娟 鄧曉明 張雁鳴 佟世義 唐耿志 魏靈欣 楊 冬

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科，北京 100144

經(jīng)鼻氣管插管是顱頜面手術(shù)中最常用麻醉插管方式，通常情況下經(jīng)鼻氣管插管需要插管鉗的輔助才能完成氣管插管[1-2]，既增加了插管的操作步驟，也增加了插管鉗對(duì)咽后壁軟組織和氣管導(dǎo)管套囊的損傷機(jī)會(huì)[2-4]。由于經(jīng)鼻氣管插管時(shí)可以通過轉(zhuǎn)動(dòng)氣管導(dǎo)管后端來調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管前端的方向和角度，是經(jīng)鼻盲探氣管插管的主要方式[5-7]。因此，本研究觀察在直接喉鏡明視下，單純使用旋轉(zhuǎn)法完成經(jīng)鼻氣管插管的可行性和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2～8月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面外科中心就診的患者100例，年齡17～65歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，擬在經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下實(shí)施擇期整形外科患者，其中男28例，女72例。將患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例，插管鉗組使用插管鉗輔助插管，旋轉(zhuǎn)組使用旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管完成插管。有上呼吸道解剖異常、上呼吸道異物、腫瘤、息肉、膿腫、甲頦間距＜6 cm、張口度＜3 cm、體重指數(shù)＞30 kg/m2、Mallampati分級(jí)＞Ⅱ級(jí)、嚴(yán)重心血管疾病、重要臟器功能不全、2周內(nèi)有上呼吸道感染史的患者排除在外。兩組患者性別、年齡、體重、身高等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

插管鉗組旋轉(zhuǎn)組50 50 14 14 36 36 24.88±6.36 24.06±5.49 1.67±0.08 1.66±0.07 56.12±9.72 54.04±8.11 19.97±2.38 19.10±3.35組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（m） 體重（kg）體重指數(shù)（kg/m2）性別（例）男 女

1.2 設(shè)備和準(zhǔn)備

Macintosh 3號(hào)直接喉鏡；鼻彎管 （portex polar preformed tracheal tube），女性患者選用6.0～6.5號(hào)鼻彎管，男性患者選用7.0號(hào)鼻彎管；Magill插管鉗；鼻粘膜收縮劑（2%利多卡因2 mL+3%麻黃堿1 mL）；潤(rùn)滑劑（利多卡因凝膠）。

1.3 麻醉方法

常規(guī)禁食、禁水。所有患者均不使用術(shù)前藥物，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血氧飽和度。建立靜脈通路后，讓患者處于安靜狀態(tài)5 min，記錄基礎(chǔ)生命體征。靜脈緩慢滴注舒芬太尼0.2 μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液100 μg/kg，面罩吸氧，待患者頭暈困倦后（一般2 min），半量鼻黏膜收縮劑沁潤(rùn)棉簽做鼻腔準(zhǔn)備，鼻孔的選擇參照術(shù)前顱骨正位片，通暢一側(cè)為宜。3 min后靜脈緩慢推注維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，手控呼吸2 min，待下頜松弛后，實(shí)施氣管插管。插管成功后，連接麻醉呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，設(shè)置潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率10次/min，新鮮氣流量2.5 L/min，吸入1.5%七氟烷和60%氧化亞氮維持麻醉，氣管插管循環(huán)反應(yīng)觀察結(jié)束后根據(jù)需要靜脈分次加用舒芬太尼0.1 μg/kg或調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度。術(shù)中復(fù)方林格氏液的輸注速率為15 mL/（kg·h）。

1.4 插管方法

患者取正中仰臥位，全麻誘導(dǎo)后，取出鼻孔內(nèi)的棉簽，將利多卡因凝膠潤(rùn)滑過的導(dǎo)管垂直面部進(jìn)入鼻孔，后沿著鼻腔底部徐徐推進(jìn)，通過后鼻孔進(jìn)入到咽腔。用Macintosh 3號(hào)喉鏡鏡片常規(guī)方法經(jīng)口置入，挑起會(huì)厭，暴露聲門。插管鉗組使用插管鉗輔助將氣管導(dǎo)管送入聲門；旋轉(zhuǎn)組通過旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管的后端調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管前端方向完成插管，如導(dǎo)管偏向聲門右側(cè)，則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管；如偏向左側(cè)，則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。

1.5 觀察指標(biāo)

用喉部顯露改良Cormark-Lehane分級(jí)法[8]觀察記錄患者喉部暴露情況（Ⅰ級(jí)為聲門完全顯露，Ⅱ級(jí)為聲門部分顯露，Ⅲ級(jí)僅見后聯(lián)合級(jí)為不能顯露聲門，Ⅳ級(jí)全部會(huì)厭，Ⅴ級(jí)僅見會(huì)厭或會(huì)厭前端；Ⅵ級(jí)為會(huì)厭不能顯露）、記錄聲門暴露時(shí)間（喉鏡片進(jìn)入口腔到聲門暴露的時(shí)間）、氣管置入時(shí)間（聲門暴露后氣管導(dǎo)管順利置入氣管的時(shí)間）、氣管插管時(shí)間（聲門暴露時(shí)間+氣管置入時(shí)間）、插管的次數(shù)和插管失敗的原因；記錄患者的入室時(shí)基礎(chǔ)值（T1），誘導(dǎo)后（T2），聲門暴露時(shí)（T3），氣管插管后 1（T4）、3（T5）、5（T6）min 的心率、血壓，并計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓-心率乘積（RPP）；記錄喉鏡片、插管鉗的帶血情況和套囊損傷情況；記錄術(shù)后24 h的咽喉部疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生情況。置入喉鏡1次進(jìn)行操作記為插管1次，總插管時(shí)間大于2 min視為插管失敗，改用其他方法完成氣管插管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功率、插管時(shí)間、插管情況、聲門暴露情況、插管時(shí)輔助方法比較

兩組插管成功率均100%，其中插管鉗組有1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管推送困難，在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后順利完成置管。旋轉(zhuǎn)組的氣管導(dǎo)管置入時(shí)間和完成氣管插管時(shí)間均明顯少于插管鉗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者插管情況、聲門暴露情況以及插管時(shí)其他輔助方法的使用詳見表2。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

兩種經(jīng)鼻氣管插管方式對(duì)循環(huán)功能無明顯影響。見表3。

2.3 兩組患者插管并發(fā)癥情況比較

兩種插管方式均有部分患者出現(xiàn)直接喉鏡片前端帶血的情況，插管鉗組還有部分出現(xiàn)插管鉗帶血情況；術(shù)后24 h插管鉗組和旋轉(zhuǎn)組分別有29例和16例發(fā)生咽喉部疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中插管鉗組有3例程度較重，出現(xiàn)吞咽困難。見表4。

表2 兩組患者聲門暴露和氣管插管情況比較（±s）

表2 兩組患者聲門暴露和氣管插管情況比較（±s）

注：與插管鉗組比較，*P＜0.05

插管鉗組（n=50）旋轉(zhuǎn)組（n=50）10.32±4.66 11.16±5.68 16.26±10.32 10.32±6.17*26.58±11.80 21.48±8.29*50/0 50/0 34/10/6 28/17/5 4（8）1（2）00組別 聲門暴露時(shí)間（s）氣管置入時(shí)間（s）插管時(shí)間（s）插管次數(shù)（例，1/2 次）喉鏡暴露（例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級(jí)）按壓氣管[n（%）]套囊充氣（例）

表3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

表4 兩組損傷情況比較（例）

3 討論

經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，經(jīng)一側(cè)鼻腔到達(dá)咽喉部的氣管導(dǎo)管前端通常并不能與聲門開口形成良好的對(duì)合，需要外力的輔助才能進(jìn)入氣管內(nèi)完成氣管插管。一般情況下，用插管鉗夾持氣管導(dǎo)管前端輔助插管是直接喉鏡下明視經(jīng)鼻插管最常用的方法，具有可控性強(qiáng)、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。但該方法即增加了操作步驟，還存在插管鉗損傷套囊和咽部軟組織的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還可能出現(xiàn)導(dǎo)管前端調(diào)節(jié)困難的情況[9]。臨床觀察已經(jīng)證實(shí)[10-11]，經(jīng)鼻氣管插管時(shí)氣管導(dǎo)管前端的左右方向可以通過旋轉(zhuǎn)鼻外部的氣管導(dǎo)管末端實(shí)現(xiàn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管前端向右移動(dòng)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管的前端則向左側(cè)移動(dòng)。而氣管導(dǎo)管前端的上下方向可以通過頸部加壓、改變喉鏡的上提力量、調(diào)節(jié)患者的頭部的屈伸度以及改變套囊的充氣情況等方法進(jìn)行糾正[8，12-13]。通過左右和上下方向的調(diào)整可以使氣管導(dǎo)管的前端順利到達(dá)聲門開口處，并完成氣管插管。由于氣管導(dǎo)管具有自然向上的彎曲度，經(jīng)鼻插管時(shí)氣管導(dǎo)管的前端主要表現(xiàn)為左右偏移，多數(shù)患者僅通過旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管即可完成氣管插管。本研究證實(shí)，使用旋轉(zhuǎn)法經(jīng)鼻氣管插管即可以獲得與插管鉗方法相同的插管成功率，還可以避免插管鉗的使用，減少和簡(jiǎn)化操作步驟，顯著縮短插管時(shí)間。

使用旋轉(zhuǎn)法經(jīng)鼻氣管插管時(shí)對(duì)喉部的顯露要求相對(duì)較低，在聲門暴露不理想時(shí)，只要?dú)夤軐?dǎo)管前端的行進(jìn)的方向與喉軸一致，導(dǎo)管前端到達(dá)會(huì)厭下即可通過旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管末端輕松完成氣管插管。而鉗夾法往往需要良好的聲門顯露和較大的咽喉部空間，才能便于插管鉗的使用操作和氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門。此外，插管鉗的使用還增加了操作步驟和手術(shù)后的消毒處理的負(fù)擔(dān)，明顯增加損傷機(jī)會(huì)。在本觀察中，插管鉗組有15例出現(xiàn)插管鉗帶血，1例發(fā)生套囊損壞，需更換氣管導(dǎo)管，術(shù)后咽喉部疼痛的發(fā)生率也明顯增加。

使用旋轉(zhuǎn)法經(jīng)鼻氣管插管還可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管的推送困難，主要原因是導(dǎo)管的前端頂在氣管的前壁上，可通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管等簡(jiǎn)單方法解決。一般情況下，當(dāng)導(dǎo)管前端旋轉(zhuǎn)90°呈斜面向上時(shí)，可增加導(dǎo)管前端的接觸面，便于導(dǎo)管向下推送。如仍然不能完成置管，可繼續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至180°，使導(dǎo)管的自然弧度向下，導(dǎo)管的前端脫離與氣管的前壁接觸，即可順利完成氣管插管。必要時(shí)還可以結(jié)合減小喉鏡上提力量，上抬起患者的頭部等輔助方法。

本研究中，兩組患者的術(shù)后咽痛發(fā)生率較高，除與插管相關(guān)的損傷有關(guān)外，還可能與患者的口內(nèi)消毒和口內(nèi)手術(shù)操作有關(guān)。此外，兩種經(jīng)鼻氣管插管方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，表現(xiàn)為插管時(shí)血壓、心率輕度上升。

綜上所述，使用旋轉(zhuǎn)法經(jīng)鼻氣管插管具有較高的插管成功率，既減少了操作步驟，縮短了操作時(shí)間，還避免了插管鉗的損傷，是一種值得推薦的經(jīng)鼻氣管插管方式。

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