馬春燕 易正輝

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

以?shī)W氮平為代表的非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotics，AAPs）是治療精神分裂癥的臨床一線用藥，然而該類藥物可導(dǎo)致60%患者會(huì)出現(xiàn)代謝不良反應(yīng)[1]，其中又以中心性肥胖最為突出，后者不僅影響了患者身體健康，也導(dǎo)致患者服藥依從性下降。近年來(lái)，腰圍身高比值（WHtR）預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓等肥胖相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值已被肯定[2]。在此，本研究采用WHtR作為評(píng)估中心性肥胖的指標(biāo)，從藥物代謝不良反應(yīng)和服藥依從性兩方面來(lái)探討護(hù)理干預(yù)對(duì)門診服用該藥的精神分裂癥患者的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1 月～2013年2月到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心就診的門診患者，符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）第3版中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首發(fā)未服藥或非首發(fā)但經(jīng)過(guò)了2周以上的藥物清洗期（兩周未服用抗精神病藥物或一個(gè)月內(nèi)未肌內(nèi)注射長(zhǎng)效抗精神病藥物），年齡18～40歲，排除腦器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病、藥物濫用者、妊娠或哺乳期婦女?；颊弑救嘶蚱浔O(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。共納入76例，男38例，女38例，平均年齡（24±7）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各38例。奧氮平起始口服劑量為10 mg/d，1周內(nèi)根據(jù)病情調(diào)整藥物治療劑量為10～20 mg/d。該藥治療期間不聯(lián)合應(yīng)用其他抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗躁狂藥。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組行門診治療及隨訪，并按照精神分裂癥護(hù)理常規(guī)干預(yù)；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職護(hù)理人員給予如下指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)。每個(gè)月以定期授課方式組織患者及家屬，為其講解精神分裂癥的基本知識(shí)，幫助患者及家屬認(rèn)識(shí)疾病及藥物治療的重要意義；指導(dǎo)患者家屬督促患者按時(shí)按量服藥，提高患者服藥的依從性；每月組織患者進(jìn)行病友交流，講述服藥后的感受，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；針對(duì)藥物代謝不良反應(yīng)的健康教育，每個(gè)月由專職護(hù)理人員以電話方式詢問(wèn)患者的飲食睡眠情況，是否有睡眠增多、攝食增多，向患者講解奧氮平引起代謝不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、講解體重增加對(duì)患者身體健康，尤其是心血管系統(tǒng)的不良影響及其防治措施，以提高患者警惕。②飲食指導(dǎo)。由專職護(hù)士每個(gè)月以電話等方式為患者及家屬進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)，由于以?shī)W氮平可引起糖脂代謝紊亂，而后者加重心血管系統(tǒng)損害，故建議患者進(jìn)食低熱量食物，禁食高脂、高糖及過(guò)咸食物。③加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。為患者講述運(yùn)動(dòng)對(duì)于預(yù)防代謝不良反應(yīng)的重要意義，并告知家屬進(jìn)行督促。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 WHtR評(píng)估方法 由定期隨訪的專職護(hù)理人員為患者進(jìn)行測(cè)量記錄，計(jì)算方法為：WHtR=腰圍（cm）/身高（cm）。

1.3.2 治療依從性評(píng)價(jià)方法 對(duì)兩組患者干預(yù)前后的服藥依從性進(jìn)行比較。參照如下標(biāo)準(zhǔn)：①完全依從：患者自愿按時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)診；②部分依從：患者本人或家屬反映一半時(shí)間自愿服藥，其他時(shí)間經(jīng)別人提醒和督促可能按時(shí)服藥、復(fù)診；③不依從：在家屬督促下勉強(qiáng)服藥和復(fù)診，或不服藥、不復(fù)診[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線及干預(yù)前后WHtR的比較

兩組精神分裂癥患者在服藥前即基線時(shí)的WHtR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在奧氮平治療1個(gè)月后兩組WHtR均增高，但干預(yù)組顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），提示干預(yù)有效；在此后的隨訪中，治療 3、6 個(gè)月均發(fā)現(xiàn)兩組WHtR有增高趨勢(shì)，但是干預(yù)組的WHtR升高程度依然顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 不同隨訪時(shí)間下兩組腰圍身高比的比較（±s）

表1 不同隨訪時(shí)間下兩組腰圍身高比的比較（±s）

對(duì)照組干預(yù)組t值P值0.42±0.09 0.42±0.06 3.81＞ 0.05 0.44±0.13 0.42±0.11 3.51＜ 0.01 0.46±0.03 0.43±0.03 4.25＜ 0.01 0.50±0.03 0.47±0.04 4.15＜ 0.01組別 基線 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月

2.2 兩組患者干預(yù)前后治療依從性比較

干預(yù)前兩組患者服藥依從性均較低且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.850）；治療1個(gè)月后，干預(yù)前后組內(nèi)比較，對(duì)照組治療依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.650），干預(yù)組治療依從性顯著提高（P＜0.001）；干預(yù)后兩組比較，干預(yù)組的治療依從性顯著高于對(duì)照組（P=0.004）。 見表2。

表2 兩組精神分裂癥患者干預(yù)前后治療依從性比較

3 討論

奧氮平是AAPs的代表藥物，其通過(guò)阻斷多巴胺受體和5-HT受體能有效治療精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀[5]，同時(shí)，該類藥物因抗精神病作用強(qiáng)、錐體外系反應(yīng)較少、并可改善認(rèn)知功能等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而成為臨床一線用藥[6]。但是伴隨藥物的治療作用出現(xiàn)的代謝不良反應(yīng)，如肥胖、心血管疾病、新發(fā)糖尿病等不但影響了患者的服藥依從性，也嚴(yán)重?fù)p害了患者的身體健康。雖然AAPs導(dǎo)致的肥胖的確切機(jī)制尚未明確，但研究認(rèn)為其可通過(guò)影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體、糖代謝、脂代謝、神經(jīng)肽、內(nèi)分泌（激素）等多種途徑使體重增加[7]。在AAPs導(dǎo)致的代謝障礙中，中心性肥胖是導(dǎo)致血脂異常、高血糖和胰島素抵抗的先決條件[8]。更為重要的是，研究顯示早期進(jìn)行體重控制可以有效阻止奧氮平引起肥胖、糖脂代謝紊亂[9]。

中心性肥胖是指脂肪主要分布在腹部?jī)?nèi)臟，又稱內(nèi)臟性肥胖，由于過(guò)剩的內(nèi)臟脂肪組織引起脂肪因子釋放水平發(fā)生改變，使代謝性心血管危險(xiǎn)因素明顯加重。在評(píng)估肥胖狀況的眾多指標(biāo)中，WHtR是中心性肥胖的良好指標(biāo)，對(duì)普通人群的糖尿病和冠心病風(fēng)險(xiǎn)具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，WHtR無(wú)性別差異，適合不同身高人群，可能取代體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、腰圍（WC）體表測(cè)量指數(shù)等指標(biāo)[10-11]。

本研究將76例門診精神分裂癥患者分成兩組，對(duì)干預(yù)組重點(diǎn)針對(duì)奧氮平的代謝不良反應(yīng)進(jìn)行指導(dǎo)教育，并采用WHtR定期評(píng)估患者的中心性肥胖狀況，探討護(hù)理干預(yù)是否有助于控制奧氮平引起的代謝不良反應(yīng)以及服藥依從性。由于奧氮平可引起的攝食增多及運(yùn)動(dòng)減少加重了奧氮平導(dǎo)致的肥胖，因此護(hù)理人員還進(jìn)行了飲食與運(yùn)動(dòng)方面的建議和督促。在奧氮平治療1個(gè)月后檢測(cè)WHtR發(fā)現(xiàn)兩組均增高，提示奧氮平會(huì)引起WHtR的增加，但干預(yù)組顯著低于對(duì)照組，提示干預(yù)有效；在此后的隨訪兩組均發(fā)現(xiàn)WHtR有增高趨勢(shì)，而干預(yù)組的WHtR升高程度顯著低于對(duì)照組，提示隨服藥時(shí)間延長(zhǎng)，奧氮平增加了中心性肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提示護(hù)理干預(yù)可有助于控制奧氮平引起的中心性肥胖。在用奧氮平1個(gè)月后進(jìn)行服藥依從性的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后比較，對(duì)照組自身服藥依從性無(wú)顯著差異，而干預(yù)組差異顯著，干預(yù)后兩組比較，干預(yù)組服藥依從性亦高于對(duì)照組，這提示護(hù)理干預(yù)后患者服藥依從性明顯高于對(duì)照組。

本研究針對(duì)奧氮平這一AAPs代表藥物的代謝不良反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)可有效控制患者早期中心性肥胖的發(fā)展，同時(shí)治療依從性提高，這對(duì)服用AAPs同類藥物的精神分裂癥患者的護(hù)理有重要的提示作用。本研究采用WHtR評(píng)估患者中心性肥胖狀況，簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、易行，值得在護(hù)理工作中推廣。

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