王志平 楊 蓉 周 海

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科，北京 100050

隨著社會(huì)老齡人口的增多，冠心?。╟oronary heart disease，CAD）的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重威脅著人類的健康，成為世界上致死率最高的疾病之一，在臨床癥狀出現(xiàn)之前早期診斷對(duì)治療和預(yù)防具有重要的臨床意義[1]。有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（invasive coronary angiography，ICA）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但它是一種具有心律失常、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈穿孔和意外潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的有創(chuàng)檢查；近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)的發(fā)展，CT冠狀動(dòng)脈成像（CT coronary angiography，CTCA）有了突破性的進(jìn)展，其具有無(wú)創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確性高及陰性預(yù)測(cè)值高的優(yōu)勢(shì)，能短期內(nèi)重復(fù)檢查，其應(yīng)用也越來(lái)越廣泛；但無(wú)論是哪種方法，對(duì)于不同的醫(yī)師或是同一醫(yī)師診斷CAD的結(jié)果仍然會(huì)存在偏差。國(guó)內(nèi)對(duì)不同醫(yī)師或同一醫(yī)師采用ICA及CTCA診斷CAD的可重復(fù)性研究較少，因此，本研究在參考國(guó)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)ICA及CTCA診斷CAD的可重復(fù)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2013年1月在北京天壇醫(yī)院放射科同時(shí)完成ICA及CTCA檢查，且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，兩種檢查間隔時(shí)間小于30 d，均為疑似CAD患者，其中，男67例，女33例，年齡45～73 歲，平均（58±10）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為（26.73±3.62）kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：ICA圖像各支冠狀動(dòng)脈顯示清晰，CTCA圖像質(zhì)量評(píng)分≥2分；排除標(biāo)準(zhǔn)：心率難以控制在90次/min者，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后者。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 ICA影像學(xué)檢查方法 采用德國(guó)西門子AXIOM artis dBC數(shù)字血管造影系統(tǒng)，穿刺右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)比劑用碘普胺370 mgⅠ/mL或碘海醇350 mgⅠ/mL，以4.0～5.5 mL/s的速度注射，采用三時(shí)相對(duì)比劑注射方案，即第一時(shí)相注射對(duì)比劑50～60 mL，第二時(shí)相注射對(duì)比劑與生理鹽水的混合液30 mL，第三時(shí)相注射生理鹽水40 mL[3]。

1.2.2 CTCA影像學(xué)檢查方法 采用美國(guó)通用電氣公司的Light speed VCT型64排螺旋CT掃描。患者取仰臥位，由足側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行心臟定位掃描、冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描、CTCA掃描。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV、管電流420～500 mAs、重建層厚0.75 mm、準(zhǔn)直器寬度0.6 mm×32 mm×2 mm、重建視野 25 cm×25 cm。 對(duì)比劑使用原則同ICA法。當(dāng)升主動(dòng)脈內(nèi)的信號(hào)達(dá)到預(yù)先定義的100 HU這一閾值時(shí)，CT開(kāi)始自動(dòng)掃描，患者憋氣8～9 s，同時(shí)在患者胸前壁連接4個(gè)電極監(jiān)測(cè)心電圖，獲得心臟整體的信息；控制心率在90次/min以內(nèi)，若大于90次/min者給予美托洛爾（倍他樂(lè)克）12.5～25.0 mg口服。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

圖像質(zhì)量評(píng)定按照4分法進(jìn)行[4]，1分：圖像質(zhì)量差，血管節(jié)段不連續(xù)，有明顯偽影，甚至無(wú)法辨認(rèn)血管結(jié)構(gòu)，不能用于診斷；2分：圖像質(zhì)量一般，有中等偽影，血管邊緣模糊，無(wú)結(jié)構(gòu)缺失，軸面掃描結(jié)合重建圖像可以診斷；3分：圖像質(zhì)量好，可有少量不影響診斷的偽影，血管邊緣較清晰，可以診斷；4分：圖像質(zhì)量極好，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，血管邊緣清晰銳利，可以診斷。

1.4 圖像分析

ICA及CTCA圖像分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分析其影像資料，即2名ICA醫(yī)師均按照盲法原則獨(dú)立分析這100例患者的ICA影像資料，30 d后，其中1名按照盲法原則重復(fù)分析。另2名CTCA醫(yī)師按照同樣的方法分析CTCA影像資料。最后分別核對(duì)2名ICA及CTCA醫(yī)師的診斷結(jié)果并協(xié)商形成一致的看法作為最后診斷結(jié)果。當(dāng)醫(yī)師讀取影像資料時(shí)，一定要充分考慮到運(yùn)動(dòng)偽影、心率、鈣化的影響，尤其當(dāng)存在鈣化病變時(shí)，狹窄程度的判斷就不是很準(zhǔn)確。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)采用目測(cè)直徑法[5]：1級(jí)，無(wú)狹窄；2級(jí)，狹窄＜50%；3級(jí)，50%≤狹窄＜75%；4級(jí)，75%≤狹窄 ＜100%；5級(jí)，狹窄=100%，即閉塞。CAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：至少1處冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度≥50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。醫(yī)師間及同一醫(yī)師的診斷一致性采用Kappa分析法，即K值=0.65～0.75為一致性好，K值 ＞0.75為一致性極好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICA及CTCA診斷結(jié)果的Kappa分析

ICA及CTCA醫(yī)師間和同一醫(yī)師兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的可重復(fù)性行Kappa分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可以看出，ICA及CTCA醫(yī)師間和同一醫(yī)師兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的K值＞0.75，這說(shuō)明ICA及CTCA醫(yī)師間和同一醫(yī)師兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的可重復(fù)性極好。且同一醫(yī)師K值較醫(yī)師間高，ICA法較CTCA高。

表1 2名醫(yī)師間和同一醫(yī)師使用ICA、CTCA診斷CAD的Kappa分析

2.2 ICA及CTCA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度完全一致的節(jié)段數(shù)及比率

本組100例患者共有1600個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段，其中ICA共診斷1454個(gè)節(jié)段，占90.88%；CTCA共診斷1485個(gè)節(jié)段，占92.81%。ICA及CTCA醫(yī)師間和同一醫(yī)師兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度一致性的結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)師間和同一醫(yī)師ICA及CTCA兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度一致性[n（%）]

由表2可以看出，醫(yī)師間和同一醫(yī)師ICA及CTCA兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度一致性的冠狀動(dòng)脈節(jié)段數(shù)占總節(jié)段數(shù)的比率均大于75%，以狹窄程度≥50%為診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師間和同一醫(yī)師ICA及CTCA兩種方法診斷CAD的比率均大于94%。同一醫(yī)師診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度或CAD一致的冠狀動(dòng)脈節(jié)段數(shù)占總節(jié)段數(shù)的比率均高于醫(yī)師間，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），診斷CAD兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討論

目前診斷CAD的主要手段為ICA及CTCA，但兩種診斷方法均采用目測(cè)評(píng)分法，這勢(shì)必會(huì)造成一定的誤差，不同醫(yī)師之間及同一醫(yī)師前后兩次的診斷也會(huì)產(chǎn)生差異。

3.1 ICA診斷CAD的可重復(fù)性

ICA時(shí)間分辨率高，無(wú)論是收縮期還是舒張期，以及檢查時(shí)患者的心率如何，其圖像質(zhì)量穩(wěn)定；ICA圖像的空間分辨率高，對(duì)細(xì)小分支病變的顯示清晰，且不受冠狀動(dòng)脈鈣化的影響[6]。因此，目前ICA仍為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，因而很少有學(xué)者研究它的可重復(fù)性。本研究結(jié)果顯示，ICA醫(yī)師間K值為0.89，同一醫(yī)師K值為0.90，醫(yī)師間及同一醫(yī)師診斷CAD的可重復(fù)性極好。同一醫(yī)師可重復(fù)性略高于醫(yī)師間，可能與同一醫(yī)師把握的診斷標(biāo)準(zhǔn)更穩(wěn)定有關(guān)，但二者差異不大。此結(jié)果充分說(shuō)明，ICA診斷CAD的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性好，仍然為診斷CAD的參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 CTCA診斷CAD的可重復(fù)性

Stolzmann等[7]分別診斷94例64排CT和115例DSCT圖像，以ICA為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示CTCA診斷醫(yī)師間的可重復(fù)性隨著閱讀影像資料數(shù)量的增加而增高，有400份CTCA閱讀經(jīng)驗(yàn)者診斷CTCA的準(zhǔn)確性和醫(yī)師間的一致性均較高。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道CTCA診斷CAD的可重復(fù)性從中等到極好（K=0.68～0.94）不等[8-9]。 本研究結(jié)果顯示，CTCA 醫(yī)師間和同一醫(yī)師的可重復(fù)性較好，醫(yī)師間K值為0.79，同一醫(yī)師K值為0.81，同一醫(yī)師可重復(fù)性略高于醫(yī)師間，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。此結(jié)果表明，CTCA診斷CAD的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好，為目前診斷CAD的較為理想的無(wú)創(chuàng)檢查方法，但是其診斷的可重復(fù)性低于ICA。

綜上所述，ICA及CTCA醫(yī)師間和同一醫(yī)師兩種方法診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的可重復(fù)性極好，且同一醫(yī)師K值較醫(yī)師間高，ICA法較CTCA高。因此，這需要相關(guān)學(xué)者不斷提高診斷水平，最好是由2名醫(yī)師協(xié)商達(dá)成一致診斷結(jié)果。

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