徐元紅 戶長(zhǎng)龍 孫香玲

1.浙江省臺(tái)州市博愛醫(yī)院麻醉科，浙江臺(tái)州 318050；2.浙江省永康市婦幼保健院，浙江永康 321300

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）是臨床上廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方式，經(jīng)典用藥為嗎啡，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，有效緩解或者減輕患者術(shù)后的疼痛，但是其不良反應(yīng)如寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等令人堪憂[1]。有研究報(bào)道，硬膜外注射曲馬多具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)有效地預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。本研究選取98例需行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均采用硬膜外麻醉聯(lián)合PCEA，效果十分滿意，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取臺(tái)州市博愛醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012年1～12月收治的98例需行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均采用硬膜外麻醉；年齡：20～40歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；體重 50～70 kg；意識(shí)清楚。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)討論審查批準(zhǔn)，患者均在知情下簽署知情同意書并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管功能障礙；肝腎功能不全或者功能障礙；精神病史；藥物成癮史；阿片肽類藥物過(guò)敏產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組49例，兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

對(duì)照組觀察組t值 P值49 49 25.34±3.95 26.23±3.88 2.569＞0.05 67.3±9.5 68.4±9.3 3.569＞0.05 1.43±0.15 1.52±0.45 4.685＞0.05 49.6±9.3 48.9±8.9 4.327＞0.05 68.7±6.5 67.4±6.7 4.681＞0.01組別 例數(shù) 平均年齡（歲）平均體重（kg）平均產(chǎn)次（次）平均手術(shù)時(shí)間（min）平均麻醉時(shí)間（min）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用SAI-01型不銹鋼麻醉儀器車（上海美晨工貿(mào)有限公司）行硬膜外麻醉，選擇L1～2椎間隙穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔分次注入10～15 mL 1.5%～2.0%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049，江蘇濟(jì)川制藥有限公司），調(diào)節(jié)阻滯平面于T8～L5。隨后向頭端置入3～4 cm硬膜外導(dǎo)管，并給予產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，手術(shù)完成后留置硬膜外導(dǎo)管備用[3]。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)完成后連接YG-B-3型一次性PCA鎮(zhèn)痛泵（揚(yáng)州市亞光醫(yī)療器械有限公司），給藥的模式：背景劑量=2 mL/h，PCA劑量=0.5 mL，鎖定時(shí)間=15 min。使用25 mL 0.5%布比卡因+125 mL生理鹽水，對(duì)照組49例患者加用7.5 mg嗎啡，觀察組49例患者加用600 mg曲馬多 （山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥后1 h內(nèi)患者體溫變化以及寒戰(zhàn)發(fā)生情況；用藥后 4、8、12、24 h監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度（SpO2），同時(shí)觀察其視覺模擬評(píng)分（VAS）、鎮(zhèn)痛評(píng)分（SS）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 鎮(zhèn)痛評(píng)分 采用VAS標(biāo)準(zhǔn)[3]，0分：無(wú)痛；10分最痛。0～＜3 分為輕度疼痛；3～＜5 分為中度疼痛；5～10 分為重度疼痛。

1.4.2 鎮(zhèn)靜評(píng)分 采用White評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SS[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分：保持清醒和警覺；2分：保持清醒但瞌睡；3分：嗜睡但易喚醒；4分：入睡，物理刺激可喚醒；5分：入睡，不能喚醒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫變化及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況

兩組患者在用藥后1 h體溫均低于麻醉前。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為16.33%（8/49），明顯低于對(duì)照組的44.90%（22/49）（χ2=9.42，P ＜ 0.01）。

2.2 兩組患者VAS、SS評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦各時(shí)段平均VAS評(píng)分略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2；SS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者各時(shí)段視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者各時(shí)段視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

對(duì)照組觀察組P值49 49 2.4±0.5 2.5±0.6＞0.05 2.2±0.4 2.3±0.6＞0.05 1.9±0.5 1.8±0.4＞0.05 1.5±0.6 1.4±0.5＞0.05組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h

表3 兩組患者各時(shí)段鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者各時(shí)段鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（分，±s）

對(duì)照組觀察組P值49 49 2.1±0.5 1.7±0.5＜0.05 2.3±0.6 1.9±0.6＜0.05 2.5±0.7 2.1±0.6＜0.0.5 2.1±0.5 1.7±0.6＜0.05組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h

2.3 兩組生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在術(shù)后各時(shí)段血壓、心率保持平穩(wěn)（P＞0.05），見表4。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為53.06%（26例），其中10例皮膚瘙癢，7例頭暈，8例惡心嘔吐，1例尿潴留，觀察組無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.39，P ＜ 0.01）。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變（±s）

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變（±s）

注：SBP：收縮壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

對(duì)照組（n=49）SBP（mm Hg）HR（次/min）觀察組（n=49）SBP（mm Hg）HR（次/min）118.6±8.5 80.7±4.4 118.3±6.4 78.4±5.2 90.2±11.3 81.4±6.3 90.5±9.6 78.4±5.2 117.2±8.6 78.5±4.2 118.0±4.4 79.5±2.7 118.3±8.8 79.5±4.6 117.5±4.4 79.5±2.7 117.9±8.6 77.5±4.7 118.2±4.7 78.6±4.9組別 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h

3 討論

硬膜外麻醉產(chǎn)婦手術(shù)常發(fā)生寒戰(zhàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究其發(fā)生率為20%～50%，也有報(bào)道顯示其發(fā)生率高達(dá)87%，根據(jù)臨床實(shí)踐觀察采用硬膜外麻醉產(chǎn)婦術(shù)后低溫和寒戰(zhàn)與季節(jié)和情緒有著密切的關(guān)系[5]。在冬季行手術(shù)，手術(shù)室溫度控制在17～20℃，加之術(shù)中酒精消毒和輸入未加溫的液體和硬膜外腔注入溫度較低的局麻液，術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高，寒戰(zhàn)增加機(jī)體的耗氧量，增加心、肺負(fù)擔(dān)[6]。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為16.33%，明顯低于對(duì)照組的 44.90%（χ2=9.42，P ＜ 0.01）。

阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，已經(jīng)被廣大醫(yī)生和產(chǎn)婦認(rèn)可，經(jīng)典藥物為嗎啡，其通過(guò)硬膜以及軟脊膜進(jìn)入脊髓后角膠狀物質(zhì)，和突觸前膜上的阿片受體結(jié)合，影響突觸后膜的Na+通道進(jìn)而起到較理想的鎮(zhèn)痛作用[7-8]。曲馬多是一種人工合成新型的非嗎啡類激動(dòng)型鎮(zhèn)痛藥，具有雙重鎮(zhèn)痛效用。其鎮(zhèn)痛主要機(jī)制：①通過(guò)非選擇性激動(dòng)κ、μ、δ阿片受體，抑制疼痛傳導(dǎo)；②抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腺素（NE）以及5-羥色胺（5-HT）再攝取，增加神經(jīng)元外5-HT濃度，由于NE和5-HT還能調(diào)控單胺下行抑制通路，影響痛覺傳遞進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9-10]。曲馬多降解主要發(fā)生于肝臟內(nèi)，通過(guò)腎臟排泄[11]，僅約有0.1%劑量的曲馬多進(jìn)入乳汁，不會(huì)明顯影響哺乳期的嬰兒，也不會(huì)明顯地抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能，不會(huì)導(dǎo)致括約肌痙攣、縮瞳以及組胺釋放作用，由此，一般極少引起皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為53.06%，觀察組無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)；在術(shù)后各時(shí)段血壓、心率保持平穩(wěn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA最大的優(yōu)勢(shì)在于能維持血藥濃度接近最低的有效鎮(zhèn)痛濃度，能隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛時(shí)間，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，觀察組產(chǎn)婦各時(shí)段平均VAS評(píng)分略高于對(duì)照組，硬膜外腔注入曲馬多鎮(zhèn)痛效果和嗎啡相比差異不顯著，術(shù)后各時(shí)段SS評(píng)分明顯小于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。

綜上所述，臨床上硬膜外注入曲馬多能有效地預(yù)防術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)且減輕其嚴(yán)重程度，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，效果明顯優(yōu)于嗎啡，值得在臨床實(shí)踐中廣泛的推廣和應(yīng)用。

[1]黎艷芳，李雪蓮，陳倩，等.穴位注射曲馬多聯(lián)合靜滴安定用于分娩鎮(zhèn)痛及加速產(chǎn)程效果的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（19）：84-85.

[2]浦鵬飛，謝玉波，桑達(dá)，等.舒芬太尼和曲馬多用于超前鎮(zhèn)痛臨床對(duì)比觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（29）：112-114.

[3]徐樂蘭.曲馬多治療硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：135.

[4]羅振吉.舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1868-1869.

[5]蔣銘，周彪.曲馬多聯(lián)合嗎啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（6）：64-65.

[6]劉芹.口服與硬膜外鎮(zhèn)痛用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖官產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2011.

[7]劉慧錦.曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（14）：86.

[8]徐國(guó)勇，廖永福，蘇瑞奇，等.多沙普侖聯(lián)合曲馬多治療剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2010，50（32）：106-108.

[9]彭秋萍.曲馬多、芬太尼和舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮鎮(zhèn)痛中的比較[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（20）：25.

[10]張建華.嗎啡與曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16（5）：910-911.

[11]金鑫.多沙普侖與曲馬多治療剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后寒顫的觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（19）：49-50.

[12]宋曉峰，陸麗華，馮國(guó)祥，等.硬膜外氫溴酸高烏甲素復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（2）：196-197.