單建學(xué) 陳淑瓊 文曉柯 江慧星 胡立榮 張偉明

湖南省婦幼保健院，湖南長沙 410008

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見[1]。臨床表現(xiàn)主要為下腹部疼痛或刺痛，腰骶酸痛、肛門墜脹、白帶增多且質(zhì)稠或腥臭，婦檢、子宮增大或手觸及包塊，盆腔炎的主要致病原因大部分是感染所致，流產(chǎn)、宮內(nèi)上環(huán)以及分娩和性生活不衛(wèi)生、性生活泛濫也是其相關(guān)的因素，中醫(yī)認為：胞宮脈空虛，病菌乘機侵入患者體內(nèi)進行繁殖，并且在濕熱以及血液交集下，使得氣血運行不暢，最終導(dǎo)致盆腔炎的發(fā)生[2]。此病是婦科常見病，可分為急性和慢性兩種，急性盆腔炎治療不及時容易引起慢性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，甚至危及生命。慢性盆腔炎可反復(fù)發(fā)作，久治不愈，導(dǎo)致不孕、異位妊娠，慢性盆腔痛，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[3]。對健康有一定危害，在臨床采用藤藥貼膏劑治療，配合內(nèi)服中藥湯劑取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例均來自2011年4月～2012年5月湖南省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）門診與住院部就診患者。全部為女性患者，共60例，均為自愿受試者，采用隨機分組的方法，分為貼膏組（n=30）和對照組（n=30），年齡 20～50 歲，其中 20～35 歲者較多。 兩組病例的年齡、病程、身高、治療天數(shù)以及臨床分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組均衡性較好，見表1。

1.2 病例入選標準

1.2.1 病例納入標準 ①符合西醫(yī)盆腔炎性疾病診斷標準，主要表現(xiàn)為盆腔炎性疾病后遺癥、慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作者。②符合中醫(yī)濕熱瘀結(jié)證的辨證標準。③年齡20～50歲。④自愿參加對臨床驗證方案知情并簽署知情同意書。凡符合上述4項標準者，即可納入驗證病例。

1.2.2 病例排除標準 ①盆腔炎急性發(fā)作或合并盆腔膿腫者。②年齡在20歲以下、50歲以上者。③排除經(jīng)檢查證實由婦科腫瘤特異性陰道炎、急性宮頸炎、子宮腺肌瘤，子宮肌瘤單體大于3 cm、結(jié)核性盆腔炎等其他病癥引起相關(guān)癥狀者等。

1.2.3 中止驗證標準 ①驗證過程中不愿意繼續(xù)進行臨床驗證，提出中止治療要求者。②發(fā)生嚴重不良事件，或出現(xiàn)其他嚴重疾病或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受治療者。③病情加重，屬急性發(fā)作需采用抗菌藥物治療者。

1.2.4 鑒別診斷 ①子宮內(nèi)膜異位癥：以進行性加重的痛經(jīng)為特征，病程長，與慢性盆腔炎相似。后者的特點是長期慢性疼痛，可有反復(fù)急性發(fā)作，低熱，經(jīng)行、性交、勞累后疼痛加重。子宮內(nèi)膜異位癥平時不痛，或僅有輕微疼痛不適，經(jīng)期則腹痛難忍，并呈進行性加重。腹腔鏡檢、B超及抗子宮內(nèi)膜抗體等檢驗有助于確診。②卵巢囊腫：慢性盆腔炎形成輸卵管積水，或輸卵管卵巢囊腫者，需與卵巢囊腫者鑒別。前者有盆腔炎病史，腫塊呈臘腸型，囊壁較薄，周圍有粘連，活動受限，卵巢囊腫多為圓形或橢圓形，周圍無粘連，活動自如，常無明顯自覺不適，偶于婦科體檢中發(fā)現(xiàn)。B超可資鑒別。

1.3 治療方法

1.3.1 貼膏組 原方“藤藥”處方：艾葉、紅花、當(dāng)歸、五加皮、桑寄生、川斷等17味中藥組成，將17味中藥提取有效成分，制成巴布劑膏藥，患者清洗皮膚后，將膏藥貼敷下腹部，每日1貼（24 h后換洗）結(jié)合內(nèi)服“盆炎靈”湯劑，處方：金銀花20 g、蒲公英15 g、柴胡10 g、枳殼 15 g、赤芍 15 g、蒼術(shù) 12 g、黃柏 12 g、薏苡仁 24 g、川牛膝 24 g、蒲黃 20 g、五靈脂 15 g、延胡索 15 g、川楝子10 g、甘草5 g，經(jīng)期出血量較多者停用，量少且顏色暗淡點滴不下者繼續(xù)使用，效果較佳。

1.3.2 對照組 原方“藤藥”17味中藥飲片混合一起裝入白棉布袋里，再將布口袋用棉線縫好，用適量水噴于布袋上，讓水分滲入藥物內(nèi)，使藥物充分濕潤，然后將整袋藥物置鍋內(nèi)隔水蒸30～40 min，盡量讓藥物蒸透，取出后稍冷，使之不燙傷皮膚，外敷下腹部20～30 min，藥袋上方加蓋塑料薄膜，使熱蒸汽盡量滲透入體內(nèi)，吸收藥物有效成分，每天1次，結(jié)合內(nèi)服“盆炎靈”湯劑治療。

兩組患者均以1周為1個療程，連續(xù)治療3周后進行療效判定。

1.4 觀察指標及療效標準

1.4.1 觀察指標與評分 下腹部疼痛或刺痛：2分輕微，時有時無；4分為明顯，休息后止；6分為持續(xù)存在休息后無緩解。腰骶酸痛，肛門墜脹：2分為輕微、時有時無；4分為明顯，休息后止；6分為持續(xù)存在，休息后無緩解。白帶：2分為白帶偏多；4分為白帶多偏黃；6分為白帶多質(zhì)稠或腥臭。盆腔包塊或積液：2分為積液1 cm以下；4分為積液2 cm以上；6分為包塊。

1.4.2 療效標準 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》制定的盆腔炎性疾病的臨床診斷和療效判定標準[4]。痊愈：各癥狀基本消失，腹痛消失，血常規(guī)正常，B超提示盆腔包塊或積液消失，治療后證候積液減少≥95%，包塊減少≥95%。顯效：各癥狀明顯改善，各項檢查均為正常，治療后證候積液減少70%～＜95%，包塊減少70%～＜95%。有效；各癥狀有所改善，治療后證候積液減少30%～＜70%，包塊減少30%～＜70%。無效：各癥狀無減輕或有加重，治療后證候積液減少＜30%，包塊減?。?0%，白帶無改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

貼膏組對照組t/χ2 值P值30 30 32.13±8.17 31.37±6.67 0.223＞0.05 2.96±1.22 2.49±1.92 0.493＞0.05 159.83±4.52 159.40±3.69 0.228＞0.05 26.03±5.30 26.73±7.89 1.685＞0.05 12 14 48 3.120＞0.05 14 8組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（年） 身高（cm） 治療時間（d） 臨床分型（例）下腹部疼痛型 積液型 包塊型

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

貼膏組總有效率為96.6%，對照組為73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.71，P＜0.05），貼膏組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后不同時間各癥狀評分比較

貼膏組與對照組下腹部疼痛或刺痛與腰骶酸痛肛門墜脹兩類癥狀治療前分值相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周和3周后貼膏組分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前貼膏組白帶與盆腔包塊或積液的分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），通過治療1周后即達到對照組分值水平，亦顯示貼膏組療效明顯。見表3。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者用藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 典型病例

患者，女，29歲，已婚，文秘，2012年5月 4日來診，患者主訴：下腹部疼痛半年，伴低熱，頭痛，帶下增多，患者因疼痛面色無華，食欲不振，主要癥候：少腹部隱痛，甚至疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠；胸悶納呆、口干不欲飲，大便溏，有時秘結(jié)，小便黃赤；舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)[4]。婦科檢查：婦檢子宮觸壓痛，活動受限，宮體左側(cè)附件增厚，壓痛，甚至觸及炎性腫塊。輔助檢查：血常規(guī)檢查見白細胞16.2×109/L，中性粒細胞12.54×109/L。陰道、宮腔分泌物與血培養(yǎng)可見致病菌。超聲波顯示：子宮后位，大小形態(tài)正常，肌層回聲均勻，宮腔線居中，宮內(nèi)膜厚約7 mm，子宮左側(cè)可見2.4 cm×1.8 cm×2.5 cm大小腫塊，邊界清，內(nèi)為液暗區(qū)，夾有絮狀光點，盆腔內(nèi)可見游離液暗區(qū)，最深處約為2.4 cm。癥候分析：濕熱之余邪與氣血搏結(jié)于沖任胞宮，則少腹部疼痛，邪正交爭，病勢進退，則低熱起伏，經(jīng)行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，則病勢加重；濕熱下注則帶下量多色黃；濕熱瘀結(jié)內(nèi)傷，則胸悶納呆、口干便溏或秘結(jié)，小便黃赤；舌脈亦為濕熱瘀結(jié)之象[4]。治以清熱除濕、活血化瘀止痛的藤藥貼膏劑，加內(nèi)服“盆炎靈”湯劑治療。第1周：下腹部疼痛刺痛6分降為4分，腰骶酸痛肛門墜脹6分降為2分，白帶4分降為2分，盆腔積液4分降為2分；第2周：下腹部疼痛刺痛4分降為2分，腰骶酸痛，肛門墜脹2分，白帶2分降為0分，盆腔積液2分降為0分；第3周：下腹部疼痛刺痛2分降為0分，腰骶酸痛、肛門墜脹2分降為0分。經(jīng)3周治療，各癥狀基本消失，下腹疼痛、刺痛消失，血常規(guī)正常，B超顯示子宮后位，大小形狀規(guī)則，宮頸2.5 cm，肌層回聲均勻，盆腔積液消失，卵巢2.5cm×1.8cm，輪廓清楚，大小5.0 cm×3.0 cm×4.1cm。宮腔線內(nèi)膜厚0.15 cm，右側(cè)卵巢3.1 cm×1.7 cm，疾病痊愈?；颊咦杂X腹痛、腰骶酸痛、肛門墜脹、頭痛消失，小便、白帶、月經(jīng)、體溫、血常規(guī)正常。后隨訪精神面目、工作、生活狀態(tài)均好，精力充沛，至發(fā)稿期未見復(fù)發(fā)。

4 討論

盆腔炎主要病理變化局限于輸卵管、卵巢及盆腔炎結(jié)締組織，為炎性滲出物，組織增生、粘連瘢痕形成及炎癥囊腫等。盆腔炎多由厭氧菌及需氧菌感染，臨床上治療多聯(lián)合兩種抗生素和使用松解粘連和促進炎癥吸收藥物，抗生素的使用雖有一定的療效，但停藥后癥狀又出現(xiàn)，且抗生素長期使用容易造成患者菌群失調(diào)，或致細菌耐藥，引發(fā)其他疾病如陰道炎[5]。中醫(yī)學(xué)認為本病因邪經(jīng)陰戶侵襲并壅遏于胞宮，屬于沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)“不榮則痛”，及沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”。濕熱之邪與血博結(jié)，瘀阻沖任，血行不暢，故小腹疼痛拒按，有灼熱感或有積液、包塊。瘀停胞脈，胞脈系于腎，故伴腰骶酸痛，肛門墜脹；濕熱纏綿，故低熱起伏；濕熱之邪傷及任帶、胞宮，故見帶下量多，黃稠或有臭味，濕熱壅遏下焦，故小便短黃或尿痛。舌紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)為濕熱瘀結(jié)之征[6]。

表3 兩組治療前后不同時間各癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后不同時間各癥狀評分比較（分，±s）

貼膏組對照組t值 P值30 30 3.13±1.14 2.13±1.81 2.56＜0.05 1.67±0.30 1.53±0.46 0.38＞0.05 0.73±0.11 1.07±0.64 0.92＞0.05 0.61±0.20 0.67±0.52 1.56＞0.05 5.13±1.14 3.93±1.93 2.94＜0.05 3.47±1.55 2.87±1.01 1.30＞0.05 1.93±0.53 2.50±1.11 1.19＞0.05 1.38±0.53 1.77±0.37 2.46＜0.05組別 例數(shù) 白帶評分治療前 治療1周 治療2周 治療3周盆腔包塊或積液評分治療前 治療1周 治療2周 治療3周貼膏組對照組t值 P值30 30 5.07±1.14 4.93±1.01 0.48＞0.05 3.67±0.92 3.87±1.48 0.63＞0.05 1.80±0.32 2.93±1.64 2.95＜0.05 1.17±0.53 2.53±1.22 4.36＜0.05 4.60±1.40 3.80±1.92 1.84＞0.05 2.93±1.55 2.93±1.80 0.00＞0.05 1.80±0.52 1.87±0.03 0.14＞0.05 1.22±0.40 1.47±0.22 2.30＜0.05組別 例數(shù) 下腹部疼痛或刺痛評分治療前 治療1周 治療2周 治療3周腰骶酸痛肛門墜脹評分治療前 治療1周 治療2周 治療3周

綜上所述，本研究認為，腎氣虛衰，濕熱之邪毒內(nèi)侵，客于胞中，與氣血相搏，而最終造成氣血瘀結(jié)是盆腔炎發(fā)病的根本病機。臨床采用清熱除濕、活血化瘀止痛的治療原則。用藤藥巴布劑膏藥外貼配合口服“盆炎靈”湯劑治療，取得了較好的臨床療效。方中艾葉“溫經(jīng)除濕，鎮(zhèn)痛理氣血，暖子宮”是治療婦人下腹部疼痛要藥。當(dāng)歸：使子宮收縮排出瘀血而達到行血活血之功，弛緩子宮痙攣而達到鎮(zhèn)痛之效，故當(dāng)歸是治療氣血瘀滯兼寒濕酸痛的一種必不可少的婦科要藥。紅花：活血，破瘀，通經(jīng)，臨床多用于瘀血積滯、小腹脹痛，其對子宮有興奮作用而治血通經(jīng)，有“主治胎產(chǎn)百病”之說。乳香、沒藥：活血止痛，散瘀消腫生肌，臨床上二味藥物配合使用，其療效甚佳，羌活、獨活，皆含揮發(fā)油、祛濕、止痛，但各有所長，羌活性味雄烈，擅長解熱，獨活味較淡而緩和，擅長除濕。與羌獨配合使用，各盡所長，相得益彰。五加皮、桑寄生、續(xù)斷三者都有補肝腎、強筋骨、鎮(zhèn)痛之功。五加皮祛風(fēng)濕，補肝腎而強筋骨，可視為一種兼有強壯作用的鎮(zhèn)痛劑；桑寄生和利血脈，舒經(jīng)活絡(luò)而鎮(zhèn)痛。臨床治療腰膝酸軟痛痹和其他血虛癥效果較好。續(xù)斷：續(xù)筋接骨，補肝腎而強筋骨，對治療腎虛腰痛、腹痛等療效確切。續(xù)斷宣補之力較勝。諸藥相須使用，使瘀結(jié)、濕痛之邪得除，氣血通，肝腎補而正氣足，邪除正復(fù)，則諸癥自愈[7]。

我院20多年來一直使用藤藥（包藥）外敷劑。臨床使用之前需要將布口袋縫好，噴水濕潤布袋里的藥物，將整袋藥物蒸熱30～40 min以上，再外敷下腹部，其間蒸藥很難掌握時間，很容易使藥物被燒壞，敷藥很難掌握溫度，很容易燙傷皮膚，且蒸熱藥物有水，有色素，容易污染皮膚、衣物，使用時人躺下露出皮膚，又不能覆蓋衣被，如果氣溫低，人容易受涼，而且有水、有污，又受氣候限制，使用起來比較麻煩。又因使用時間短，藥物透皮吸收效果不佳，藥物吸收率低，生物利用度低。難以使藥物以恒定速率進入體內(nèi)維持恒定有效的血藥濃度，且貯存保管攜帶不便。本次課題主要是研究改進劑型，將其外敷劑改為貼膏劑，藤藥貼膏劑（巴布劑膏藥），采用高分子材料作基質(zhì)，具有藥物容量高，劑量準確，貼敷性、保溫性好，無過敏與刺激性等特點，同時不會產(chǎn)生鉛中毒、皮膚過敏等不良反應(yīng)。生物利用度高，在迅速起效的基礎(chǔ)上追求治療效益的最大化[8]。藤藥貼膏劑臨床使用方便，藥效發(fā)揮更合理，透皮吸收效果更強[9]，藥物吸收率高，24 h貼在皮膚上則膏體中的藥物在體溫的作用下受熱釋放，一次用藥可以使藥物長時間以恒定速率進入人體，保持平穩(wěn)的血液濃度，避免其他給藥方式引起的血藥濃度的峰谷現(xiàn)象，降低毒副作用，運用中醫(yī)理論通過穴位經(jīng)絡(luò)吸收疏通臟腑而起全身作用[10]。因此在很大程度上提高了外用藥物吸收率從而提高臨床療效，以調(diào)整機制，增強組織抗御力量，達到清熱除濕、活血化瘀止痛作用，又因巴布劑膏藥使用舒適，可反復(fù)揭扯和貼敷，不污染衣物，無殘留，揭扯無痛感[11]，攜帶方便。同時配合口服中藥湯劑治療，故取得了較好的臨床療效。

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