丁 波 孫 睿 沈 赟 羅 勇 馬建華

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210012

胰島細(xì)胞瘤屬于胰腺內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)其是否具有內(nèi)分泌功能分為功能性胰島細(xì)胞瘤和非功能性胰島細(xì)胞瘤，功能性胰島細(xì)胞瘤根據(jù)其組織來源分為胰高血糖素瘤、胰島素瘤、胃泌素瘤、生長抑素瘤和胰多肽瘤。其中胰島素瘤最常見，占全部胰島內(nèi)分泌腫瘤中的70%～75%[1]，有胰島素過多所致的臨床綜合癥，是器質(zhì)性低血糖的常見病因。但臨床上依據(jù)每日數(shù)次瞬時(shí)血糖值較難評(píng)估胰島素瘤患者血糖規(guī)律，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）可以持續(xù)檢測受試者的血糖波動(dòng)變化并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[2]。本研究采用CGMS對12例胰島素瘤患者進(jìn)行連續(xù)3 d的血糖監(jiān)測，旨在探討胰島素瘤患者血糖波動(dòng)變化的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3 月～2012年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治胰島素瘤12例，男 4 例，女 8 例，年齡 15～70 歲，平均（42±6）歲；典型癥狀有饑餓、冷汗、心悸、昏迷、精神異常、癲癇，其均行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為良性胰島素瘤。

1.2 方法

所有患者均行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），檢測空腹、餐后 30 min，1、2、3、4、5 h 的血糖和胰島素值；行饑餓試驗(yàn)；檢測胰島素釋放指數(shù)（IRI/G）；B超、CT、造影檢查；對患者進(jìn)行CGMS知識(shí)宣教，按CGMS操作規(guī)程對受試者進(jìn)行連續(xù)3 d的血糖監(jiān)測，CGMS每5分鐘記錄1個(gè)血糖值，24 h可記錄288個(gè)血糖數(shù)據(jù)，同時(shí)每日至少輸入4次指端血糖值進(jìn)行校正。低血糖事件定義為CGMS監(jiān)測中血糖＜2.8 mmol/L至少持續(xù)10 min伴或不伴低血糖癥狀，同時(shí)相鄰兩個(gè)低血糖事件至少間隔30 min[3]；設(shè)定日間時(shí)間為6∶00～22∶00，夜間時(shí)間為 22∶00～6∶00，將其分為日間血糖組和夜間血糖組。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測數(shù)據(jù)采用CGMS Software 3.0進(jìn)行分析，計(jì)算日間與夜間平均血糖、最高血糖、最低血糖、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、低血糖事件的次數(shù)及時(shí)間分布。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，自身比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

12 例患者體重指數(shù)平均（22.33±1.52）kg/m2，糖化血紅蛋白平均（4.92±0.83）%，IRI/G 評(píng)價(jià)（1.24±0.58），全天 MAGE 平均 （5.64±1.26）mmol/L；5 h OGTT 均出現(xiàn)血糖＜2.8 mmol/L，其 IRI/G 均＞0.3，術(shù)前 B 超檢查，3例發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤；增強(qiáng)CT掃描9例發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤；超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)1例胰腺腫瘤。本組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為單發(fā)病灶，腫瘤位于胰頭部3例，胰體5例，胰尾部4例。

2.2 血糖漂移情況及低血糖事件

12例患者日間平均血糖水平、日間血糖最高值、日間MAGE、日間LAGE均高于夜間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；日間血糖最低值與夜間血糖最低值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。12例患者監(jiān)測期間共發(fā)生低血糖事件82次，夜間低血糖發(fā)生率63.4%（52次）高于日間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

2.3 全天平均血糖波動(dòng)幅度的影響因素

對全天平均血糖波動(dòng)幅度與其他指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示全天MAGE與胰島素釋放指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.624，P=0.008）。

3 討論

胰島素瘤起源于胰島β細(xì)胞，具有內(nèi)分泌功能，是內(nèi)源性高胰島素血癥引起低血糖癥的常見原因，其臨床表現(xiàn)主要是因胰島素分泌過多引起的低血糖和反復(fù)低血糖引起的中樞神經(jīng)損害，因此當(dāng)患者有典型Whipple三聯(lián)征時(shí)較易診斷，其中部分患者僅以神經(jīng)精神癥狀為主，容易被誤診為癲癇或精神病[4]。

胰島素瘤中90%為良性，多數(shù)為單發(fā)，95%以上的胰島素瘤位于胰腺內(nèi)，分布以體尾部多見，本研究患者瘤體分布與報(bào)道一致[5]。臨床上胰島素瘤以典型Whipple三聯(lián)征及內(nèi)源性的胰島素升高為主要特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)本病定性診斷的主要手段，低血糖時(shí)內(nèi)源性胰島素分泌不被抑制是其基本特征，癥狀發(fā)作時(shí)血漿葡萄糖＜2.8 mmol/L，IRI/G＞0.3，因此監(jiān)測到低血糖并同步測定IRI水平是診斷本病的重要環(huán)節(jié)[6]。針對這一點(diǎn)，具有低血糖及高血糖報(bào)警功能的實(shí)時(shí)顯示動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)無疑更有助于胰島素瘤特別是不典型病例的診斷。有研究表明，CGMS有助于提高低血糖、特別是無癥狀性低血糖的檢出率[7-8]。同時(shí)利用CGMS血糖的時(shí)間百分比及MAGE等參數(shù)，有助于進(jìn)一步評(píng)估患者血糖波動(dòng)的特征、低血糖的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度[9-10]，尤其是MAGE被稱為評(píng)估血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可作為脆性糖尿病的診斷指標(biāo)[11]。本研究顯示：①胰島素瘤患者日間平均血糖、最高血糖及血糖波動(dòng)幅度均高于夜間，而最低血糖無明顯差異，考慮與胰島素瘤患者反復(fù)發(fā)作持續(xù)性低血糖，白天頻繁進(jìn)食可致高血糖進(jìn)而導(dǎo)致血糖波動(dòng)，夜間患者主要受迷走神經(jīng)支配，因而低血糖癥狀表現(xiàn)不明顯。②胰島素瘤患者超過1/2的低血糖事件發(fā)生于夜間，臨床多表現(xiàn)為空腹血糖低[12-14]，因此對于夜間頻發(fā)低血糖癥患者進(jìn)行CGMS監(jiān)測和評(píng)估具有重要意義。③胰島素瘤患者血糖波動(dòng)幅度與胰島素釋放指數(shù)相關(guān)，因此臨床對于血糖波動(dòng)較大，伴有低血糖癥的患者應(yīng)進(jìn)行胰島素釋放指數(shù)檢查。

綜上所述，胰島素瘤患者以典型Whipple三聯(lián)征為主要表現(xiàn)，低血糖發(fā)作時(shí)內(nèi)源性胰島素分泌不被抑制，IRI/G比值對其診斷具有重要意義。胰島素瘤患者夜間出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，因此實(shí)時(shí)顯示的CGMS監(jiān)測可對胰島素瘤的臨床診治提供指導(dǎo)和幫助。

表1 日間及夜間血糖波動(dòng)比較（mmol/L，±s）

表1 日間及夜間血糖波動(dòng)比較（mmol/L，±s）

注：與夜間組比較，☆P ＜ 0.05，★P ＜ 0.01；MAGE：平均血糖波動(dòng)幅度；LAGE：最大血糖波動(dòng)幅度

日間組夜間組12 12 5.23±1.33☆4.18±1.19 9.83±2.36☆7.34±1.97 2.34±0.67 2.24±0.55 6.27±1.37☆4.38±1.22 8.25±2.24★6.37±2.11組別 例數(shù) 平均血糖 最高血糖 最低血糖 MAGE LAGE

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