杜安平

在普通外科手術(shù)中, 肝膽手術(shù)較為常見。但在手術(shù)過程中需要對患者膽道系統(tǒng)進(jìn)行切開、引流、縫合等操作, 容易在術(shù)后造成膽汁外泄, 如果膽管愈合不良還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽漏癥狀［1］。臨床上引發(fā)膽漏的原因較多, 一旦發(fā)生膽漏應(yīng)在具體分析患者情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的治療。如果進(jìn)行及時的引流處理, 可以避免出現(xiàn)盆腔炎、膽汁性腹膜炎以及腸間炎等炎癥。本次研究通過對武漢市第七醫(yī)院外科肝膽手術(shù)后膽漏患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 對引起膽漏的原因以及防治措施進(jìn)行了探討, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2005年3月～2013年3月行肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者30例, 其中男性患者18例, 女性患者12例, 患者年齡在36～70歲, 平均年齡為50.3歲。所有患者均確診為肝膽外科手術(shù)后膽漏患者。這些患者都存在不同程度的低蛋白血癥、彌漫性和局限性腹膜炎, 在引流時患者出現(xiàn)大量膽汁。

1.2 膽漏的原因 本組30例患者出現(xiàn)膽漏的原因有以下幾種：在手術(shù)過程中醫(yī)師操作出現(xiàn)失誤。本組有5例患者在膽囊切除術(shù)中由于膽囊管殘端的預(yù)留長度不夠, 結(jié)扎線脫落而造成膽漏；有4例患者是因為醫(yī)師在手術(shù)過程中動作粗暴造成的。醫(yī)師在探查膽道時形成假道, 在用力盲目擴(kuò)張假膽道時由于探條過細(xì)造成腹膜破裂后出現(xiàn)膽漏；一些經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對手術(shù)過于自信, 對膽管有可能存在解剖變異的情況缺乏重視, 盲目追求手術(shù)的速度和小切口。拔T管時用力過猛會對竇道或膽管造成嚴(yán)重?fù)p傷, 發(fā)生膽漏的可能性比較大。

1.3 方法 如果在術(shù)后本組患者出現(xiàn)膽漏的癥狀, 首先應(yīng)檢查導(dǎo)致患者發(fā)生膽漏的具體原因, 同時優(yōu)先選擇非手術(shù)治療的方式, 在治療過程中保證患者引流管的通暢是最重要的保障［2］。如果患者的情況比較危急必須要進(jìn)行手術(shù)治療時,醫(yī)師在手術(shù)過程中的重點應(yīng)是防止患者發(fā)生膽漏。術(shù)中醫(yī)師的動作應(yīng)盡量輕柔, 對疑似膽管的組織進(jìn)行及時的解剖和結(jié)扎, 有效果斷的處理好手術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)性狀況和棘手問題。手術(shù)結(jié)束后縫合皮膚之前應(yīng)在手術(shù)創(chuàng)面上放置一塊潔凈的白色紗布, 5～10 min之后取出, 如紗布沒被膽汁染黃說明患者沒有發(fā)生膽漏, 接著即可進(jìn)行關(guān)腹縫合等手術(shù)操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對患者的年齡、性別、癥狀以及手術(shù)史等方面進(jìn)行比較, 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗, 采用χ2對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 對患者發(fā)生膽漏的原因和治療情況進(jìn)行比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

30例患者中, 27例患者首先進(jìn)行了非手術(shù)治療, 在住院期間共治愈25例, 治愈率達(dá)92.59%, 有3例患者進(jìn)行了再手術(shù)治療, 術(shù)后有2例患者出院時帶管, 死亡1例。見表1 。

表1 膽漏患者的治療情況

3 討論

在肝膽外科手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥之中, 膽漏的發(fā)生率相對較高。膽漏是指膽汁或含膽汁的液體持續(xù)以非正常的途徑流出, 可分為膽內(nèi)漏和膽外漏, 但膽內(nèi)漏比膽外漏的危險性要大的多。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：單次引流膽汁量在100 ml/d或之上, 又或者是術(shù)后連續(xù)3 d有膽汁引出。若患者未置腹腔引流,在術(shù)后引發(fā)腹膜刺激征, 腹穿抽出膽汁或再次進(jìn)行手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)有膽汁聚積于腹腔內(nèi)［3］。

由于患者在肝膽外科手術(shù)中處于應(yīng)激狀態(tài), 因此在術(shù)后早期肝臟只會產(chǎn)生少量的膽汁。在膽漏量少并且與引流出血性液體相混合的情況下, 難以被發(fā)現(xiàn)。但隨著患者休克的糾正, 肝創(chuàng)面的血性液體會逐漸減少。隨著患者休克的糾正而使肝創(chuàng)面血性液體滲出逐漸減少, 在膽汁分泌逐漸增加的情況下, 引流出體外時就容易被發(fā)現(xiàn)。此外, 中老年患者在肝膽外科手術(shù)中所占的比例較高, 發(fā)生糖尿病的幾率也較高,在久病、高齡、低蛋白血癥、肝功能差、發(fā)生并發(fā)癥等因素的影響下, 導(dǎo)致T形管周圍竇道不牢固, 甚至有完全不形成的情況, 將T形管拔除之后易引發(fā)膽漏腹膜炎。因此在術(shù)前糾正高糖血癥等并發(fā)癥時除了應(yīng)用胰島素之外, 還應(yīng)在術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3～4周, 至拔除T形管為止［4］。

肝膽外科手術(shù)后引發(fā)膽漏的因素有很多, 應(yīng)在整個手術(shù)過程中加強(qiáng)預(yù)防, 不斷的總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗, 多環(huán)節(jié)多步驟的進(jìn)行預(yù)防。在術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后進(jìn)行妥善處理。除此之外, 肝膽外科手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)基礎(chǔ)要扎實, 手術(shù)操作要嫻熟, 透徹理解可能引起膽漏的各種因素,努力強(qiáng)化責(zé)任心, 這樣才能從根本上預(yù)防膽漏的發(fā)生［5］。

綜上所述, 發(fā)生膽漏的原因主要有醫(yī)師手術(shù)操作不當(dāng)或失誤、醫(yī)源性膽管損傷以及拔T管后膽漏等幾種。因此, 在手術(shù)中精細(xì)操作是預(yù)防術(shù)后膽漏的有效措施。對肝膽患者進(jìn)行治療時, 與手術(shù)治療相比, 非手術(shù)治療的效果更加顯著。同時要在術(shù)中做好引流工作, 膽漏量較大時進(jìn)行手術(shù)治療。

［1］朱衛(wèi)文 .肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治探討.中國醫(yī)藥指南, 2011,9(27):122-123.

［2］仵爽.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治措施.求醫(yī)問藥,2012,10(4):530.

［3］葉錦寒.肝膽外科手術(shù)后膽漏原因及防治的分析.求醫(yī)問藥,2012, 10(4):267-268.

［4］阿布力米提·阿木提.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治分析.中國社區(qū)醫(yī)師, 2012,14(14)：64.

［5］詹清樹.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因與防治分析.中國醫(yī)藥指南, 2012,10(33):591-292.