鄭虹 施如霞

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的婦科良性腫瘤［1］, 根據(jù)其生長部位, 產(chǎn)生的臨床癥狀各有不同, 包括月經(jīng)過多、異常子宮出血、慢性盆腔痛、不育和不孕等［2］。有這些臨床癥狀的子宮肌瘤患者需要進(jìn)行手術(shù)治療, 而且隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高, 越來越多的患者要求保留子宮和生育功能, 因此子宮肌瘤剔除術(shù)成為重要的保守手術(shù)方式。近年來, 隨著宮、腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展和完善, 宮腔鏡與腹腔鏡已經(jīng)成為子宮肌瘤手術(shù)治療的常規(guī)方式。南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院采用腹腔鏡下指探法治療615例多發(fā)性子宮肌瘤患者, 取得了良好的臨床治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年1月在本院行腹腔鏡下指探法剔除多發(fā)性子宮肌瘤的患者325例作為研究對象。年齡24～49歲, 平均39.28歲。所有手術(shù)均由同一手術(shù)者(施如霞)完成。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤有臨床癥狀如合并月經(jīng)過多或異常子宮出血、有壓迫癥狀等；②肌瘤引起不孕、不育；③子宮大于妊娠8周；④患者愿望保留子宮；⑤排除宮頸、子宮內(nèi)膜與肌瘤惡變；⑥肌瘤數(shù)目≥2個。術(shù)前行常規(guī)檢查, 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸疾病, 有子宮異常出血的患者需行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變, 包括陰超和宮腔鏡檢查以明確子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置, 必要時行CT、MRI檢查。患者選擇卵泡期手術(shù)。術(shù)后一周、一月及以后每六個月復(fù)查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)儀器 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流宮腔雙極電切鏡和德國生產(chǎn)的stryker1088iHD腹腔鏡系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位；常規(guī)消毒, 鋪無菌巾, 放置導(dǎo)尿管。氣腹針經(jīng)臍孔穿刺建立氣腹, 氣腹壓力為13 mmHg；置入直徑10 mm腹腔鏡。取頭低臀高位, 根據(jù)術(shù)者需要, 在左右下腹作直徑5 mm的第2、3操作孔, 第4操作孔在恥骨聯(lián)合上2 cm, 直徑10 mm。在肌瘤周圍肌層注入稀釋的垂體后葉素, 單極電凝鉤在肌瘤表面橫行切開子宮肌層和肌瘤包膜, 暴露瘤體組織；用肌瘤鉆或有齒抓鉗鉗抓牽拉肌瘤, 超聲刀沿假包膜邊凝切血管, 完整剝出肌瘤。剝除肉眼下發(fā)現(xiàn)的肌瘤后, 將恥骨上操作孔擴(kuò)大至15 mm, 術(shù)者右手食指放入恥骨上操作孔, 另一手操縱舉宮器相對用力使食指可觸摸肌層下可能存在肌瘤, 助手用單極電凝鉤做標(biāo)記, 觸摸完成后撤除舉宮器, 術(shù)者左手兩指伸入陰道抬舉子宮, 兩手指對合再次觸摸宮體, 在疑似有肌瘤處, 助手用單極電凝鉤做標(biāo)記。術(shù)者更換無菌手套后, 若有肌瘤則同法剔除, 創(chuàng)面用1-0可吸收線連續(xù)縫合閉合瘤腔, 距離較近的多個創(chuàng)面可連續(xù)縫合, 恢復(fù)子宮形態(tài)。用組織粉碎器旋切肌瘤, 沖洗盆腹腔后, 創(chuàng)面涂抹幾丁糖；留置引流管一根于子宮直腸凹, 常規(guī)縫合腹部穿刺孔。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)點滴催產(chǎn)素, 根據(jù)具體情況維持1～2 d, 預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用t檢驗和χ2檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成, 無中轉(zhuǎn)開腹、臟器損傷、術(shù)后出血、感染等情況。術(shù)中沒有患者輸血。手術(shù)平均時間(95.2±28.1)min, 血紅蛋白濃度降低(1.5±0.7) g/dl, 術(shù)后住院時間(4.3±0.8)d。術(shù)中腹腔鏡肉眼下指探法前剔除肌瘤1249個, 指探法后另發(fā)現(xiàn)并剔除肌瘤414個。指探后剔除的肌瘤平均直徑(1.2 cm)明顯小于指探前剔除的肌瘤(3.2 cm)(P<0.005), 而且在剔除部位上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001), 通過這項技術(shù)能剔除更深部的肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤。在術(shù)后6個月的隨訪中, 經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)5例, 因無癥狀未治療, 繼續(xù)隨訪, 手術(shù)效果滿意。

表1 指探前和指探后剔除肌瘤的特征

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除是治療子宮肌瘤的保守手術(shù)方式,與開腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少手術(shù)粘連、減少疼痛、更利于生育等優(yōu)點, 已經(jīng)成為要求保留子宮和生育功能的子宮肌瘤患者的首選手術(shù)方式。多發(fā)性肌瘤曾是腹腔鏡子宮肌瘤剔除的禁忌證［3-5］, 而且術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)除新生長的肌瘤外, 最直接的原因是術(shù)中細(xì)小肌瘤或深部肌瘤的殘留, 如何減少肌瘤殘留, 一直是腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)需要解決的難題［6,7］。國外有學(xué)者報道, 術(shù)中用超聲探頭直接置于子宮漿膜面探子宮小肌瘤, 可取得較好效果［8-10］,但由于需要專門的器械和超聲診斷技術(shù), 至今臨床上應(yīng)用很少。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腔鏡器械的改進(jìn), 腹腔鏡手術(shù)對肌瘤的大小及位置已無太嚴(yán)格的限制［11］。對于多發(fā)性子宮肌瘤而言, 雖然開腹手術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除均有殘留可能, 但由于腹腔鏡下術(shù)者缺乏直接觸覺感受.難以發(fā)現(xiàn)肌壁間較深或微小的肌瘤, 更容易引起殘留, 而成為術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的重要原因之一。本院近幾年對手術(shù)技巧做出改變, 將最大的穿刺孔置于恥骨上, 術(shù)中將食指通過恥骨上15 mm穿刺孔伸入腹腔, 直接觸診宮體, 可獲得與開腹手術(shù)相同的直接觸覺感受, 發(fā)現(xiàn)深部的細(xì)小肌瘤, 盡可能的避免肌瘤殘留。

本研究在腹腔鏡下剔除肉眼可見的多發(fā)子宮肌瘤1249枚后, 指探法另發(fā)現(xiàn)并剔除肌瘤414個, 剔除的肌瘤平均直徑(1.2 cm)明顯小于腹腔鏡下肉眼剔除的肌瘤平均直徑(3.2 cm), 說明手術(shù)技巧的改變能剔除更多細(xì)小肌瘤或難以發(fā)現(xiàn)的深部肌瘤, 減少肌瘤殘留。手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于術(shù)者要做到全面細(xì)致的觸摸探查?？紤]到手指長度有限, 作者將最大的穿刺孔置于恥骨上2 cm, 減少手指與子宮間的距離, 便于觸摸, 對于子宮前壁的肌瘤, 可以在舉宮器的抬舉作用下進(jìn)行觸摸, 位于子宮后壁的肌瘤, 可以撤除舉宮器后, 靠術(shù)者左手置于陰道內(nèi)抬舉宮頸和一助腹腔鏡下抬舉子宮的輔助下觸摸子宮, 還可以通過減少腹腔內(nèi)氣腹壓力, 縮短手指與子宮間距離使手指能探及整個子宮, 通過指腹的敏感性能夠發(fā)現(xiàn)并剝出更多肌瘤。本研究中所有患者均順利完成手術(shù), 無患者中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)中沒有患者輸血, 要求術(shù)者掌握嫻熟的腹腔鏡技術(shù), 包括反復(fù)訓(xùn)練的觸摸技巧和縫合技術(shù)。因為肌瘤數(shù)目多、手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血明顯增多, 且深部肌瘤、特殊部位肌瘤更增加了觸摸和縫合的難度, 均要求術(shù)者具備豐富的婦科手術(shù)臨床經(jīng)驗和腹腔鏡手術(shù)技巧, 術(shù)中縫合要避免殘留死腔, 否則容易造成瘤腔感染, 傷口難以愈合, 患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱和反復(fù)腹痛癥狀。術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。在術(shù)后6個月的隨訪中, 經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)5例,因無癥狀未治療, 繼續(xù)隨訪, 手術(shù)效果滿意。

腹腔鏡下指探法在多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點, 使原來不能經(jīng)腹腔鏡剔除的子宮肌瘤變?yōu)榭赡? 使腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證放寬, 既盡可能多的剔除了肌瘤, 減少術(shù)后復(fù)發(fā), 又使微創(chuàng)手術(shù)更安全、可靠,簡化了操作, 術(shù)后恢復(fù)快。此法雖簡單易行, 但術(shù)者手指的觸覺敏感性是有限的, 并存在一定的差異。因此, 對于直徑<0.5 cm的深部小肌瘤, 觸診不清易被遺漏。對于有保留子宮要求的女性, 采用這種手術(shù)方式, 無論漿膜下、肌壁間, 甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除術(shù), 保全女性的子宮和生育能力, 值得推廣。

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