李照義 趙博

跟骨骨折是骨科中常見的骨科疾病，約占全身骨折的1%～2%，在足部骨折中的發(fā)病率最高，其中跟骨骨折患者約60% ～70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及的人群為20～40歲?；颊呷绻枪钦劾奂熬嘞玛P(guān)節(jié)則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的殘疾，因此對(duì)于跟骨損傷的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，以免延誤病情［1］。目前臨床上對(duì)跟骨骨折患者的手術(shù)治療還有沒有形成一致的意見，本文于2010年1月至2012年1月對(duì)45例共55足出現(xiàn)跟骨骨折的患者采用Sanders分型，并對(duì)患者進(jìn)行切開復(fù)位鋼板固定，效果讓人滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月在本院就診的45例共55足出現(xiàn)跟骨骨折的患者為研究對(duì)象，其中男性32例共37足，女性患者13例共18足，患者年齡為18～68歲，平均年齡為(35.5±5.8)歲。對(duì)患者進(jìn)行Sanders分型，其中Ⅱ型骨折25足，Ⅲ型骨折15足，IV型骨折15足，其中28例患者為車禍所致的傷害，14例為高空墜落傷，其他事故導(dǎo)致的傷害3例，患者均為閉合性跟骨骨折?；颊呷朐汉蟛捎肵光進(jìn)行常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位、正位及Broden位的影像學(xué)檢查，同時(shí)行軸位及冠狀位CT掃描。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后采用X線或CT對(duì)骨折部位進(jìn)行掃描，確定跟骨骨折的長度、高度、寬度以及Bohler氏角度。對(duì)患者神經(jīng)血管損傷部位充分檢查，確定患者沒有出現(xiàn)皮膚損傷、開放性創(chuàng)口創(chuàng)傷或軟組織損傷。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者軟組織受損及骨折受損類型以及患者身體狀況，對(duì)患者制定合理的手術(shù)方案［2］。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)治療，切口采用采用跟骨外側(cè)“L”形切口，手術(shù)在下肢氣壓止血帶控制下進(jìn)行?；颊咔锌趹?yīng)從皮膚往跟骨外側(cè)壁進(jìn)行切入，并對(duì)跟骨骨膜進(jìn)行銳性分離，將腓骨肌支持帶的跟骨附著部、腓腸神經(jīng)與跟腓韌進(jìn)行分離，并將表皮皮瓣與骨膜一同外翻，然后采用無牽拉技術(shù)將患者切口敞開，并分別在腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨等位置采用克氏針插入固定［2］。將切口皮瓣進(jìn)行牽開，并充分將骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)充分顯露出來。術(shù)中復(fù)位后采用X線透視或攝片對(duì)跟骨側(cè)位、軸位、Broden位和足前后位進(jìn)行觀察，并對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及Bhler角恢復(fù)情況進(jìn)行分析。手術(shù)過程中可采用C臂X線測定患者Bohler角，角度以30°為宜。如果患者骨折部位范圍較大，可對(duì)患者進(jìn)行同種異體骨或自體骨植入，同時(shí)選擇大小合適的鋼板固定跟骨骨折部位，前方應(yīng)采用螺釘將載距突出部位固定，提高穩(wěn)定性，如果此種方法沒法確定骨折位置的穩(wěn)定性應(yīng)將鋼板向前置入髁骨位置。當(dāng)患者復(fù)位效果良好時(shí)，可對(duì)患者行跟骨重建鋼板固定術(shù)，并將固定跟骨丘部的螺釘植入至距突部位?；颊咝g(shù)后應(yīng)采用石膏對(duì)患肢進(jìn)行保護(hù)固定5～7 d，并將患肢抬高，術(shù)后第2天應(yīng)將足部及踝部進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)［3］。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后3 d去掉引流皮片，患者取出石膏后，應(yīng)開始對(duì)足部及踝部進(jìn)行活動(dòng)，并采用抗生素進(jìn)行治療，以防圍手術(shù)期的感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中組間差異性采用χ2進(jìn)行表示，其中P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果分析 術(shù)后對(duì)患者采用AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)足部功能進(jìn)行測評(píng)，其中評(píng)分為優(yōu)的患足35例，評(píng)分為良的患足15例，評(píng)分可的患足5例，患者臨床顯效率為90.91%。不同Sanders分型患者的臨床治療效果對(duì)比，結(jié)果見表1。

表1 不同分型骨折患者治愈效果對(duì)比(例，%)

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥的發(fā)生 在治療過程中有2足術(shù)后出現(xiàn)炎癥，臨床不良反應(yīng)率為3.07%，患足經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砗笈R床病癥均得到改善?；颊咝g(shù)前Bhler角平均值為(12.5±3.2)°，術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別為(22.5±4.8)°、(31.5 ±5.2)°、(32.8 ±5.4)°，患者術(shù)前術(shù)后 Bhler角存在差異性(t=3.98，P ＜0.05)，

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，由于解剖結(jié)構(gòu)不全面因此容易導(dǎo)致患者傷后恢復(fù)效果較差，導(dǎo)致導(dǎo)致患者的致殘率較高［4］。近年隨著外科技術(shù)及內(nèi)植物設(shè)計(jì)的發(fā)展，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)于跟骨骨折的治療效果日益受到人們的關(guān)注。通過本組的研究發(fā)現(xiàn)，采用重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折其臨床效果讓人滿意，本組患者的術(shù)后臨床優(yōu)良率為90.91%，其中Ⅱ型患者的臨床恢復(fù)效果最佳，患者的臨床優(yōu)良率為100%，而Ⅲ型患者的臨床恢復(fù)效果次之，Ⅳ型患者的臨床優(yōu)良率最差，其原因在于患者的骨折輕度嚴(yán)重，復(fù)位難度大，因此術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)大。

跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥包括皮瓣壞死、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、深部組織感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。其中皮瓣壞死及排腸神經(jīng)損傷較為常見。由于腓腸神經(jīng)經(jīng)過跟骨外側(cè)“L”形切口兩端，當(dāng)軟組織發(fā)生腫脹時(shí)則需要將皮瓣切開，難以辨認(rèn)腓腸神經(jīng)，從而對(duì)腓腸神經(jīng)造成損傷。加之手術(shù)過程中會(huì)導(dǎo)致皮瓣?duì)坷^重，因此也會(huì)對(duì)腓腸神經(jīng)造成損傷。在跟骨手術(shù)中皮瓣壞死的發(fā)生率為14%，皮瓣壞死率與皮瓣類型、軟組織條件、皮瓣?duì)坷Χ纫约笆中g(shù)時(shí)間有關(guān)［5］。因此對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要注意選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般情況下跟骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在皮膚出現(xiàn)皺褶、組織腫脹消退后實(shí)施手術(shù)。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者骨折的情況，對(duì)骨折部位做出周密的準(zhǔn)備及計(jì)劃，同時(shí)用避免將全厚皮辯暴露或進(jìn)行銳性解剖［6］。

術(shù)后為了避免及減少切口的感染及壞死，需要度進(jìn)行正確的操作及掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于跟骨骨折的患者應(yīng)在傷后7～10 d的時(shí)間段例待軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者傷情進(jìn)行充分評(píng)估，包括對(duì)患者神經(jīng)血管狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)的檢查，并對(duì)患者皮膚損傷及是否出現(xiàn)開放性創(chuàng)口及軟組織的間隔狀況進(jìn)行充分的評(píng)估。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行觀察，防止患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。采用重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，正確掌握復(fù)位及固定的關(guān)鍵點(diǎn)，并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行治療，能有效提高患者的臨床治療效果。

［1］ 胡光蕾，王旭東，王志杰.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，44(4):373-375．

［2］ 周曉彬，紀(jì)新強(qiáng)，徐莉.醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PPMS 1.5的組成和應(yīng)用特點(diǎn).齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(1):29-32．

［3］ 張貴春，李秉勝，張永先，等．跟骨骨折手術(shù)治療及早期并發(fā)癥預(yù)防.實(shí)用骨科雜志，2009，15(3):190-191．

［4］ 武勇，楊明輝，王金輝，等．切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中華外科雜志，2005，43(12):788-791．

［5］ 陳劍鋒，郭風(fēng)勁，陳安民，等．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折重建板固定效果評(píng)定. 骨科，2010，1(3):125-127．

［6］ 吳志軍，黃燎原，應(yīng)江煒，等.手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折54例臨床分析.臨床骨科雜志，2010，13(1):36-38．