李戰(zhàn)華 黃志恒 陳瑞 高亮 陳麗 劉陽 邱爽

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是近5年來我國兒科常見的一種感染性疾病。其中，EV71引起的手足口病病情兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，腦干腦炎等而危及患兒生命，救治成功率低。診療指南和各方報(bào)道均需要高呼氣末正壓，但高呼氣末正壓對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，本文旨在探討高呼氣末正壓的有效性和對循環(huán)系統(tǒng)的影響。2011年3月至2011年12月我院共收治手足口病并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血患兒39例，應(yīng)用機(jī)械通氣治療，以及其他綜合治療，取得較好臨床效果。但死亡仍有7例。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 32例患兒中，男19例，女13例，年齡最小6月，最大3歲10月，平均年齡1歲6個(gè)月?；純涸诓〕?～3 d入院后病情加重或由普通病房和各縣定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU，進(jìn)行機(jī)械通氣。均有發(fā)熱、易驚、精神差，部分患兒出現(xiàn)高血糖、高血壓，繼而出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、很快出現(xiàn)心率增快、口唇及肢端發(fā)紺，面色蒼灰，雙肺散在或廣泛濕啰音，意識障礙及昏迷、血壓下降。有25例在氣管插管前或插管時(shí)發(fā)現(xiàn)粉紅色泡沫痰。所有病例均符合2010年版衛(wèi)生部制定的手足口病診療指南［1］。神經(jīng)源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn):病程中急性發(fā)生的呼吸窘迫、氣促、心動(dòng)過速、肺部啰音、粉紅色泡沫痰、胸部X線顯示肺滲出性病變，無心影增大［2］。

1.2 輔助檢查 29例白細(xì)胞升高，3例正常;血糖11.5～30.5 mmol/L;動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分(PaO2)55～90 mm Hg，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)28～55 mm Hg，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)58% ～83%;床邊X線胸片兩肺紋理增粗、模糊，大部分病例呈片狀、云霧狀陰影，5例呈肺實(shí)變影，均在右上肺;腦電圖主要表現(xiàn)為彌漫性慢波。頭顱MRI表現(xiàn)主要為位于腦橋和延腦交界區(qū)條狀、斑片狀長T1長T2信號。

2 治療

2.1 機(jī)械通氣治療

2.1.1 指征 安靜時(shí)與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快，大于50～60次/min。頻繁抽搐。短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕口啰音。胸片肺部有滲出性改變。面色蒼白、蒼灰、發(fā)紺。四肢末端濕冷、蒼白或紫紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長大于3 s［3］。

2.1.2 方法 ①立即建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管。②人工機(jī)械通氣，機(jī)械通氣前所有患兒均靜脈應(yīng)用咪噠唑侖，部分患兒應(yīng)用維庫溴胺。使用美國熊牌呼吸機(jī)。③機(jī)械通氣設(shè)置:壓力控制模式(PCV)，參數(shù)設(shè)置:PIP20～35 cmH2O，呼吸頻率25～40次/min，吸呼比為1∶1.5～1.8，吸氧濃度上機(jī)初80～100%，30 min后根據(jù)血?dú)夥治鲋饾u下調(diào)小于60%，PEEP≥8 cmH2O，潮氣量6～8 ml/kg。④頸部深靜脈穿刺測CVP，經(jīng)橈動(dòng)脈監(jiān)測ABP，應(yīng)用PHILIPS監(jiān)護(hù)儀。⑤32例病愈患兒在肺水腫控制，意識清晰，恢復(fù)自主呼吸，血?dú)夥治稣：蟪晒γ摍C(jī)，脫機(jī)方式為SIMV+PSV或SIMV，呼吸機(jī)使用時(shí)間3 d 11 h～18 d 8 h。⑥拔管:脫機(jī)后帶管觀察2～6 h，各項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定并常規(guī)應(yīng)用地塞米松后進(jìn)行拔管，拔管后給予霧化吸入減輕喉頭水腫。

2.2 其他治療 主要為治療循環(huán)衰竭:嚴(yán)格限制輸液量和輸液速度［4］。選擇性應(yīng)用血管活性藥物，給予米力農(nóng)。必須保證平均動(dòng)脈壓(MAP)＞65 mm Hg。脫水降顱壓;糖皮質(zhì)激素、靜脈射丙種免疫球蛋白等。應(yīng)用抗菌藥物。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)及相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

表1 32例患兒不同呼氣末正壓水平的HR、MAP、CVP、SpO2變化的比較(±s，%)

表1 32例患兒不同呼氣末正壓水平的HR、MAP、CVP、SpO2變化的比較(±s，%)

注:與脫機(jī)時(shí)比較，■P＜0.05，與PEEP 8 cmH2O 比較，▲P＜0.05，與PEEP 11 cmH2O比較，▼P＜0.05，與PEEP 14 cmH2O比較，◆P＜0.05，與PEEP＞16 cmH2O比較，▽P＜0.05

PEEP(cmH2O) HR(次/分) MAP(mm Hg) CVP(cmH2O) SpO2脫機(jī)時(shí) 128.7±10.2▲▼◆▽ 68.8±9.0 8.2±2.8▲▼◆▽0.94±0.03 8 175.4±12.6■◆▽ 69.4±9.1 10.7±3.2■◆▽ 0.96±0.03 11 182.3±14.5■▲◆▽ 70.2±9.2 11.3±3.1■▽ 0.96±0.03 14 193.2±15.3■▲▼▽ 71.3±9.1■ 12.2±3.3■▲▽ 0.94±0.04＞16 208.5±18.6■▲▼◆ 72.2±9.5■ 13.8±3.4■▲▼◆ 0.93±0.03▲

不同PEEP水平和脫機(jī)時(shí)HR、MAP、CVP和SPO2比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05):脫機(jī)時(shí)中心靜脈壓顯著低于PEEP≥8 cmH2O時(shí)的全部中心靜脈壓值(P＜0.05)，中心靜脈壓隨著PEEP水平逐漸升高而增加，PEEP≥14 cmH2O時(shí)，中心靜脈壓均顯著高于其他各PEEP水平時(shí)(P＜0.05);當(dāng)PEEP≥14 H2O時(shí)，血氧飽和度顯著低于PEEP為8、11 cmH2O水平(P＜0.05);不同PEEP和脫機(jī)時(shí)，HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PEEP≥14 cmH2O水平時(shí)MAP有影響(P＜0.05)。

4 討論

手足口病是一種由腸道病毒感染引起的兒童常見的感染性疾病，主要由柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)感染引起［5］。手足口病嚴(yán)重并發(fā)癥包括腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。主要死因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫和肺出血，進(jìn)入肺水腫和循環(huán)衰竭階段病死率高達(dá) 83%［5，6］。NPE起病急，發(fā)展快，病情重病死率高，救治NPE的關(guān)鍵是提高認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)，早期使用機(jī)械通氣［7，8］。本組32例患兒經(jīng)常規(guī)治療的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，均病情好轉(zhuǎn)順利脫機(jī)。結(jié)果證明人工機(jī)械通氣是搶救NPE患兒的最有效的方法之一。

中心靜脈壓受靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力、心包腔內(nèi)壓力、正壓通氣等諸多因素的影響。機(jī)械通氣，呼氣末正壓會(huì)增加胸腔內(nèi)血管外壓力，使靜脈回流受阻，減少回心血量。中心靜脈壓檢測是判斷機(jī)體容量狀態(tài)及心功能狀況的重要指標(biāo)，為有效補(bǔ)充液體量提供指導(dǎo)，對危重癥患者的臨床搶救有著重要作用［9］。目前，臨床上正進(jìn)行熱稀釋脈搏輪廓技術(shù)(PICCO)等更先進(jìn)的有創(chuàng)檢測研究，但僅限于極少數(shù)醫(yī)院。適宜的呼氣末正壓水平對機(jī)械通氣引起的肺損傷有保護(hù)作用。研究顯示，中心靜脈壓值隨著PEEP水平的增加而升高，其值的改變并非是患者的真實(shí)中心靜脈壓值，而是由逐漸增加的PEEP所引起的。本研究結(jié)果顯示:中心靜脈壓隨著PEEP水平逐漸升高而增加，PEEP≥14 cmH2O時(shí)中心靜脈壓均顯著高于其他各PEEP水平時(shí)(P＜0.05)?？赡芘c呼氣末正壓增加胸內(nèi)壓及肺循環(huán)阻力有關(guān)。機(jī)械通氣、呼氣末正壓是影響中心靜脈壓的重要因素。

我們選擇PEEP值為PEEP≥8 cmH2O，如見肺出血、肺部濕啰音，均在12 cmH2O以上，并間隔數(shù)分鐘逐漸上調(diào)，以肺出血控制、氣管導(dǎo)管內(nèi)未見出血加重、持續(xù)或有新鮮出血，肺內(nèi)濕啰音逐漸減少為準(zhǔn)。但本年度仍有7例死亡，死于循環(huán)衰竭，再次肺出血，其PEEP≥16 cmH2O也不能逆轉(zhuǎn)?？紤]:①病情嚴(yán)重，已到心肺衰竭期，循環(huán)衰竭、休克、DIC相互影響、加重，形成惡性循環(huán)致死。②不能排除與設(shè)置PEEP過高有關(guān)，回心血量嚴(yán)重減少，CVP明顯升高，心臟灌注明顯減少，最終心臟衰竭死亡［10］。由此可見，關(guān)于PEEP的設(shè)定，不宜過低，由本病特點(diǎn)決定，不宜過高，可能造成醫(yī)源性死亡，要做到個(gè)體化，主要參照胸片，肺部啰音、血氧飽和度。陸國平等［11］建議，在間質(zhì)性肺水腫時(shí)可選擇6～10 cmH2O，肺水腫累及＜1/2肺野選擇10～14 cmH2O，肺水腫累及＞1/2肺野選擇14～16 cmH2O，幾乎全部肺野肺水腫時(shí)選擇16～20 cmH2O。

根據(jù)國內(nèi)外的研究和我們的具體情況，對于神經(jīng)源性肺水腫、肺出血患兒，我們需要:①提高認(rèn)識，肺水腫、循環(huán)衰竭的根本是腦部病變，尤其是腦干病變，過度炎癥反應(yīng)可能參與其病理生理過程［12］。②早期機(jī)械通氣，早期就宜用適當(dāng)高PEEP，但具體水平還需更大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。機(jī)械通氣指征為［13］:a.呼吸急促、減慢或節(jié)律改變;b.氣道分泌物呈淡紅色或血性;c.短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音;d.胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;e.脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;f.頻繁抽搐伴深度昏迷;g.面色蒼白、紫紺;血壓下降。指征應(yīng)該適當(dāng)放寬。③選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑和肌松劑，減少人機(jī)對抗，維持穩(wěn)定的肺內(nèi)壓，提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低氣道峰壓。同時(shí)降低與機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷。④加強(qiáng)循環(huán)衰竭的預(yù)防和治療，尤其是液體療法和血管活性藥物的應(yīng)用，維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆?dòng)脈壓，對心腦的灌注是非常有益的。

EV71感染引起的手足口病病例多，尤其重癥病例較多，進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及循環(huán)衰竭，目前尚無特效藥物可治療，及時(shí)有效的人工機(jī)械通氣等支持性治療，可降低病死率，是安全有效的輔助治療方法。根據(jù)以往的研究和我們的研究，適當(dāng)高的 PEEP能有效控制病情，16 cmH2O以下的水平是安全的，對循環(huán)及CVP影響較小，但是大于16 cmH2O的高水平影響較大，加之本身出現(xiàn)心肺衰竭，可能加速病情進(jìn)展。

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