周金敏 向?qū)W熔 劉 敏 吳 靜 劉 莉 (吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春 3002)

隨著錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影(CBCT)在口腔檢查中的應(yīng)用，可以更敏感地發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜對牙源性感染的反應(yīng)。研究報(bào)道，80%以上上頜牙齒廣泛性感染在影像學(xué)上觀察到上頜竇黏膜的改變〔1〕。對于老齡重度牙周炎患者，常規(guī)拍攝根尖片或者曲面斷層片評估牙槽骨吸收情況，由于二維影像的局限性〔2〕無法明確炎癥范圍和上頜竇情況，無法正確評估病情，常導(dǎo)致治療失誤〔3〕。目前尚無對老齡上頜磨牙重度牙周炎患者的CBCT評估。本文對老齡上頜磨牙重度牙周炎患者行CBCT檢查，進(jìn)一步探討牙周炎源性上頜竇炎的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):上頜磨牙重度牙周炎牙周袋探診。深度(PD)＞6 mm、附著喪失(AL)＞8 mm、根分叉病變(FI)Ⅲ°～Ⅳ°、松動度(MO)Ⅱ°～Ⅲ°，伴或者不伴有上頜竇炎癥狀;排除上頜骨腫瘤、伴有根折及隱裂等牙體疾病的病例。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2011年9月至2012年9月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科就診的20名患者。男15名，女5名，年齡58～74歲，平均63歲，涉及27側(cè)上頜竇，病源牙30顆。詢問病史有無鼻塞流涕、頭痛等上頜竇炎癥狀。病源牙臨床檢查包括牙周檢查和CBCT檢查。

1.2 CBCT掃描方法 患者端坐位，眶耳平面與地平面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，掃描基線位于牙合平面，掃描范圍為眶上緣至頦部，在牙尖交錯(cuò)牙合時(shí)用 CBCT(Classic i-CAT CBCT，Imaging Science International，美國)對頜骨進(jìn)行掃描。參數(shù):球管電壓120 kV，管電流5 mA，層厚0.4 mm，掃描時(shí)間4 s。

1.3 重建和測量 以DICOM格式將掃描數(shù)據(jù)輸入i-CAT-Vision 軟件(Vision1.8 Imaging Science International，美國)，重建出牙槽骨三維影像(圖1A)、軸面(圖1B)、冠狀面(圖 1C)、矢狀面(圖1D)，在冠狀面(圖2A)和矢狀面(圖2B)垂直于上頜竇底骨面進(jìn)行上頜竇黏膜厚度測量，在冠狀面(圖3A)和矢狀面(圖3B)平行于牙長軸進(jìn)行上頜竇底骨板厚度測量。測量牙周炎病源牙相對上頜竇黏膜厚度，＞4 mm時(shí)判斷為上頜竇炎〔4〕，并觀察上頜竇底骨板連續(xù)性，記錄骨厚度最小的數(shù)值。所有測量過程均由同一人完成。

圖1 上頜磨牙重建

1.4 病例分組 參照Abrahams等〔5〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，按牙周炎與上頜竇炎的關(guān)系進(jìn)行病例分組，分為牙周炎引起上頜竇炎的牙周炎源性上頜竇炎組、牙周炎患牙相對上頜竇黏膜正常的上頜竇正常組、上頜竇炎與牙周炎相關(guān)性不能確定的上頜竇炎來源不確定組。牙周炎源性上頜竇炎組中按照上頜竇底骨板是否連續(xù)分為骨板中斷組和骨板完整組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。

圖2 上頜竇黏膜厚度測量

圖3 上頜竇底骨板厚度測量

2 結(jié)果

2.1 病史和牙周檢查 1名患者有患側(cè)頭疼流涕的上頜竇炎癥狀?；佳姥乐軝z查結(jié)果:PD為(8.52±1.85)mm，AL為(10.19±1.36)mm，F(xiàn)I為Ⅲ°～Ⅳ°，MO 為Ⅱ°～Ⅲ°。

2.2 CBCT檢查 13名老齡患者18側(cè)上頜竇診斷為牙周炎源性上頜竇炎，相關(guān)病源牙為20顆;7側(cè)無上頜竇黏膜改變，相關(guān)病源牙8顆;2側(cè)為不能明確的上頜竇炎改變，相關(guān)病源牙2顆。牙周炎源性上頜竇炎病例中相對上頜竇底骨板中斷的有10例，骨板完整的有8例，相關(guān)病源牙數(shù)二者相等，均為10顆。

各組患牙PD和AL無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。骨板中斷組黏膜厚度大于骨板完整組(P＜0.05)，及上頜竇正常組(P＜0.01)。骨板完整組黏膜厚度大于上頜竇正常組(P＜0.01)，而骨板厚度小于后者(P=0.001)。見表1。

在引起上頜竇炎的20顆病源牙中第一磨牙14顆(70%)，第二磨牙6顆，受累牙根以第一磨牙腭側(cè)根為主。

表1 上頜竇黏膜厚度和骨板厚度測量結(jié)果(±s，mm)

表1 上頜竇黏膜厚度和骨板厚度測量結(jié)果(±s，mm)

與骨板完整組比較:1)P＜0.05;與骨板中斷組比較:2)P＜0.01;與上頜竇正常組比較:3)P＜0.01

組別 PD AL 黏膜厚度 骨板厚度骨板中斷組 9.3±1.9 10.9±1.1 19.53±14.491)－骨板完整組 8.7±1.3 10.3±1.8 6.17±1.543)1.49±0.993)上頜竇正常組 8.0±1.8 10.9±0.9 1.31±0.482)4.70±2.11

3 討論

牙源性上頜竇炎是口腔治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對于其發(fā)生率，各研究報(bào)道不一致〔2〕?？赡苁茄芯恐胁捎玫臋z查手段不一致導(dǎo)致診斷率不一致。臨床工作中對于出現(xiàn)上頜竇炎癥狀的病例不難診斷，如出現(xiàn)患側(cè)鼻塞、鼻腔有惡臭氣味分泌物、頜面部疼痛、同側(cè)牙痛等。對于沒有出現(xiàn)上頜竇炎臨床癥狀的病例，由于治療前未正確評估病情，可導(dǎo)致治療失誤〔4〕，通過患牙的影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)牙源性感染是否波及上頜竇〔3〕，明確炎癥范圍后制訂治療方案。

根尖片是二維平面圖像，且顯示范圍有限，常不能做出準(zhǔn)確的判斷;曲面斷層片是二維平面圖，影像有重疊且比例失真;螺旋CT輻射大、費(fèi)用高，在一定程度上限制了其應(yīng)用。CBCT有空間分辨率高、數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，更高的射線使用效率等優(yōu)勢，逐漸被應(yīng)用于口腔顱面成像領(lǐng)域〔6〕，其分辨率達(dá)0.125～0.4 mm，高于多層螺旋 CT。Baumgaertel等〔7〕用 CBCT和精確到0.01 mm的數(shù)字測徑器對30副顱骨進(jìn)行測量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩者結(jié)果高度一致，證實(shí)CBCT是可靠和精確的。

牙源性感染經(jīng)常發(fā)生，而牙源性上頜竇炎卻很少發(fā)生。這是因?yàn)樯项M竇底與上頜牙根之間由致密的皮質(zhì)骨相隔，阻擋牙源性感染的直接擴(kuò)散，除非是突入到上頜竇內(nèi)的牙根因與上頜竇僅以黏骨膜相隔，其根尖感染直接擴(kuò)散導(dǎo)致上頜竇炎。同時(shí)，上頜竇前壁厚度約2～5 mm，有提上唇肌和眼輪匝肌附著，牙源性感染可以通過肌肉間隙進(jìn)入上頜竇。感染和炎癥介質(zhì)還可以通過骨髓、血管和淋巴管進(jìn)入上頜竇。上頜磨牙頰側(cè)反復(fù)牙周膿腫、牙周感染，可以經(jīng)此途徑導(dǎo)致上頜竇炎。

上頜前磨牙和磨牙牙根位于上頜竇底下方。上頜第二磨牙離竇底最近，其次是第一磨牙、第三磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙，其中第二前磨牙近中頰根距上頜竇底最近(平均距離0.83 mm)〔8〕。在本文中，第一磨牙腭側(cè)根與牙源性上頜竇炎相關(guān)性最大，其次是第二磨牙?？赡芘c第一磨牙萌出最早、最容易發(fā)生牙源性疾病導(dǎo)致感染機(jī)會增加有關(guān)〔3〕。Ariji等〔9〕發(fā)現(xiàn)上頜竇底位于上頜第一和第二磨牙根分叉與根尖之間，提示重度牙周炎累及根分叉時(shí)，需要注意積極去除牙周感染，同時(shí)避免醫(yī)源性上頜竇炎。

1 Maillet M，Bowles WR，McClanahan SL，et al.Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis〔J〕.J Endod，2011;37(1):753-7.

2 唐 剛，張勤慧.X線平片和CT影像在脊柱爆裂型骨折診斷中的對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;18(18):4088-9.

3 Huang CH，Brunsvold MA.Maxillary sinusitis and periapical abscess following periodongtal therapy:a case report using three-dimensional evaluation〔J〕.J Periodontol，2006;77:129-34.

4 Yoshiura K，Ban S，Hijiya T，et al.Analysis of maxillary sinusitis using computed tomography〔J〕.Dentomaxillofac Radiol，1993;22(2):86-92.

5 Abrahams JJ，Glassberg RM.Dental disease:a frequently unrecognized cause of maxillary sinus abnormalities〔J〕?AJR Am J Roentgenol，1996;166(5):1219-23.

6 陳閏香，林新平.上頜磨牙根頰側(cè)植入微種植體用于全牙列遠(yuǎn)移的CBCT骨量分析〔J〕.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012;38(2):346-51.

7 Baumgaertel S，Palomo JM，Palomo L，et al.Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental measurements〔J〕.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009;136(1):19-25.

8 Eberhardt JA，Torabinejad M，Christiansen EL.A computed tomographic study of the distances between the maxillary sinus floor and the apices of the maxillary posterior teeth〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1992;73(3):345-6.

9 Ariji Y，Obayashi N，Goto M，et al.Roots of the maxillary first and second molars in horizontal relation to alveolar cortical plates and maxillary sinus:computed tomography assessment for infection spread〔J〕.Clin Oral Invest，2006;10(1):35-41.