秦國慶 金 輝 楊玉輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

一氧化碳中毒是包括我國在內(nèi)世界上許多發(fā)展中國家較常見的家庭生活意外中毒。同時，一氧化碳也是意外生活中毒當(dāng)中致死人數(shù)最多的毒物〔1〕。患者因中毒等應(yīng)激因素導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能降低、生命器官系統(tǒng)功能損害、繼發(fā)感染。對于如何有效地進(jìn)行一氧化碳中毒的基本治療，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了多方面的研究，但如何進(jìn)行一氧化碳中毒患者早期的營養(yǎng)管理，目前只進(jìn)行了初步的研究。而針對老年人重癥一氧化碳中毒治療中的營養(yǎng)管理問題，尚未在國內(nèi)外的報道中出現(xiàn)。不可否認(rèn)的是，在一氧化碳中毒治療中，通過營養(yǎng)管理以達(dá)到有效地營養(yǎng)支持應(yīng)是綜合治療中不可缺少的一部分〔2〕。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2011年11月至2012年4月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的重癥一氧化碳中毒患者34例，隨機(jī)分為實(shí)驗組及對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①明確的一氧化碳中毒史;②脫離暴露環(huán)境到入院的時程在6 h內(nèi);③患者伴有昏迷或意識不清;④頭部CT未見腦出血或其他外傷;⑤患者無基礎(chǔ)疾病。其中，對照組17例，60～73歲，平均66歲，男16例，女1例，給予高壓氧療、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥治療;實(shí)驗組17例，62～74歲，平均67.1歲，男15例，女2例，在上述治療基礎(chǔ)上加入早期營養(yǎng)管理計劃，包括腸內(nèi)營養(yǎng)及可正常進(jìn)食后的飲食成分規(guī)劃。觀察兩組患者肺內(nèi)感染情況，并在入院后第1、7、20天，分別檢測患者血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)情況。

1.2 營養(yǎng)管理方案 入院后24～48 h內(nèi)先給予腸外營養(yǎng)(PN)，使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液;一旦胃腸功能恢復(fù)，腹部聞及腸鳴音、出現(xiàn)排氣或排便，即逐漸轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，使用能全力(荷蘭Nutricia公司產(chǎn)品，含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、離子、維生素及微量元素);入院后4～5 d，隨患者口服飲食恢復(fù)后停止EN，并制定營養(yǎng)計劃(碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素、離子等嚴(yán)格配比)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件行t檢驗。

2 結(jié)果

入院后第1天檢測結(jié)果顯示因中毒后負(fù)氮平衡及機(jī)體代謝紊亂，出現(xiàn)血清ALB、HB水平降低;入院第7天，實(shí)驗組患者血清ALB及HB水平較對照組高(P＜0.05);入院第20天，實(shí)驗組患者各項指標(biāo)基本正常，對照組各項指標(biāo)仍存在異常(P＜0.05)。實(shí)驗組無肺內(nèi)感染患者，對照組出現(xiàn)6例肺內(nèi)感染。見表1。

表1 兩組患者血清ALB及HB檢測對比結(jié)果

3 討論

一氧化碳(CO)為無色、無臭、無刺激性的氣體。工業(yè)生產(chǎn)過程中都可能有接觸一氧化碳的機(jī)會，但職業(yè)性急性一氧化碳中毒多發(fā)生于一氧化碳泄漏，同時通風(fēng)不良的情況。由于一氧化碳無色無臭，泄露后不易及時發(fā)覺，急性一氧化碳中毒迄今仍是我國發(fā)病和死亡人數(shù)最多的急性職業(yè)中毒。目前對于一氧化碳中毒的治療仍停留在高壓氧療、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥治療上〔3〕，學(xué)者們忽視了患者因中毒等應(yīng)激因素導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能降低、生命器官系統(tǒng)功能損害、繼發(fā)感染等的情況。老年人因身體條件較差，以上情況極易出現(xiàn)。另外，老年人也是一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的易患人群。目前我國已進(jìn)入老齡化時代，老年人口比例不斷增加，盡早制定出與老年人身體條件符合的治療方案已刻不容緩。因此，對一氧化碳中毒的老年患者進(jìn)行早期的營養(yǎng)管理以達(dá)到有效地營養(yǎng)支持應(yīng)是綜合治療中不可缺少的一部分。目前的早期營養(yǎng)支持以全腸外營養(yǎng)(TPN)、腸外營養(yǎng)(PN)及EN為主，臨床上也已出現(xiàn)相應(yīng)的成熟制品。一氧化碳中毒的早期營養(yǎng)支持，一般有兩種方案:一是腸內(nèi)營養(yǎng)方案〔4〕;二是PN+EN方案。除極特殊的病例，很少有人使用TPN，主要是因為長期應(yīng)用TPN可引起腸黏膜屏障功能障礙或損傷，繼而發(fā)生腸道細(xì)菌移位，加之?dāng)z入的營養(yǎng)因子不經(jīng)肝臟代謝，引起的并發(fā)癥會影響病人康復(fù)〔5〕。

營養(yǎng)狀態(tài)的檢測指標(biāo)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有血清ALB、HB、前白蛋白、離子、谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、乳酸〔6〕等。另外，不少學(xué)者也以是否出現(xiàn)肺內(nèi)感染為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)之一。本次試驗以血清ALB及HB為檢測指標(biāo)，主要考慮此兩項指標(biāo)較穩(wěn)定，不易受其他因素影響。

總之，對老年人重度急性一氧化碳中毒進(jìn)行早期營養(yǎng)管理干預(yù)能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)，預(yù)防繼發(fā)感染的發(fā)生。

1 高春錦，葛 環(huán)，趙立明，等.一氧化碳中毒臨床治療指南(一)〔J〕.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2012;19(2):127-9.

2 洪忠新，許英霞，王立靜，等.營養(yǎng)干預(yù)對重度一氧化碳中毒患者免疫狀況的影響〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2001;7(3):136-8.

3 Bauer I，Pannen HJ.Bench-to-bedside review:carbon monocide-from mitochondrial poisoning to therapeutic use〔J〕.Crit Care，2009;13(4):220-9.

4 趙宏勝，張 彬，冒海蕾，等.ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究〔J〕.南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005;25(4);266-9.

5 史載祥.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重病中的應(yīng)用研究〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000;12(2):116.

6 田鎖臣，吳鐵軍，張喜紅.急性重度一氧化碳中毒患者血液乳酸變化特點(diǎn)及對預(yù)后的影響〔J〕.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010;28(11):847-9.