王 磊 桑大華 (吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

蛋白尿的出現(xiàn)是慢性腎小球腎炎(CGN)的臨床過(guò)程，也是病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低蛋白尿作為CGN治療的重要措施之一。在老年人的CGN非糖皮質(zhì)激素治療中，單獨(dú)選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑——氯沙坦鉀效果欠佳，本文觀察注射用阿魏酸鈉合用氯沙坦鉀的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CGN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有以下特點(diǎn):①病史至少一年以上;②持續(xù)蛋白尿，尿蛋白+～?，24 h尿蛋白量＜3.0 g;③年齡超過(guò)60歲;④排除其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腎小球腎炎、腎衰竭。

1.2 一般資料 2007年1月至2012年5月我院腎內(nèi)科收治老年患者60例，病程1～5年，隨機(jī)分為兩組，其中治療組30例，男16例，女14例，年齡60～75〔平均(67.60±4.49)〕歲;對(duì)照組30例，男15例，女15例，年齡60～76〔平均(66.47±4.55)〕歲，兩組年齡、性別比例、病程等一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.3 方法 對(duì)照組常規(guī)給予金水寶、阿司匹林及辛伐他汀等治療，同時(shí)應(yīng)用氯沙坦鉀，劑量50 mg/d，控制血壓到理想的水平。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予0.9%生理鹽水注射液150 ml加入注射用阿魏酸鈉(福建省閩東力捷訊有限公司生產(chǎn))0.3 g，靜脈滴注，1次/d，1個(gè)療程為30 d。

1.4 療效觀察 治療之前和治療之后分別測(cè)定腎功能及24 h尿蛋白定量，同時(shí)觀察血壓變化。療效標(biāo)準(zhǔn):①完全緩解:24 h尿蛋白定量＜0.3 g，癥狀和體征消失，腎功能恢復(fù)正常。②基本緩解:24 h尿蛋白定量＜1.0 g，癥狀和體征基本消失，腎功能正?；蚪咏?與基礎(chǔ)值相差＜15%)。③好轉(zhuǎn):24 h尿蛋白定量≥1.0 g，減少＞25%，癥狀體征好轉(zhuǎn)，腎功能好轉(zhuǎn)。④無(wú)效:24 h尿蛋白定量、癥狀體征和腎功能均無(wú)變化或惡化。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查指標(biāo)比較 見表1。治療前，治療組和對(duì)照組24 h尿蛋白定量、血壓、尿素氮以及血肌酐之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，治療組24 h尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 治療組和對(duì)照組治療結(jié)束后的療效 見表2。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后尿蛋白、血壓、尿素氮及血肌酐比較( s，n=30)

表1 治療組與對(duì)照組治療前后尿蛋白、血壓、尿素氮及血肌酐比較( s，n=30)

與治療組比較:1)P＜0.05;與治療前比較:2)P＜0.05

治療后治療組 1.59 ±0.51 0.72±0.302)149.07±.7.87 126.93±7.56 87.43±7.57 79.87±6.21 5.92 ±0.77 5.95±0.66 82.17±11.13 78.17±組別 24 h尿蛋白定量(g)治療前 治療后收縮壓(mmHg)治療前 治療后舒張壓(mmHg)治療前 治療后尿素氮(mmol/L)治療前 治療后血肌酐(μmol/L)治療前9.41對(duì)照組 1.60±0.57 1.10±0.331)152.63±11.57 128.13±7.51 85.57±4.10 79.73±5.01 6.04±0.78 6.09±0.64 82.38±11.96 79.25±9.34

表2 治療組與對(duì)照組療效比較〔n=30，n(%)〕

3 討論

腎臟的形態(tài)及功能隨著年齡的不斷增長(zhǎng)會(huì)發(fā)生衰老。腎臟衰老表現(xiàn)為腎單位丟失、腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、濃縮稀釋功能降低。因此，老年CGN患者較易出現(xiàn)腎功能損害，病程中易出現(xiàn)腎功能急劇減退。

CGN患者腎小球受損導(dǎo)致尿蛋白增多，蛋白通過(guò)受損腎小球，被腎小管細(xì)胞的溶酶體吞噬，導(dǎo)致細(xì)胞破裂及損傷〔1，2〕。腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)主要的效應(yīng)因子血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，通過(guò)與AT1及AT2受體相結(jié)合發(fā)揮其作用。

AngⅡ激活A(yù)T1受體，激發(fā)產(chǎn)生1型纖溶酶原活化抑制因子，導(dǎo)致收縮反應(yīng)，引起腎小球超濾系數(shù)降低，引起轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的成長(zhǎng)，刺激胞外基質(zhì)產(chǎn)生、抑制其降解，從而導(dǎo)致腎小球硬化、間質(zhì)纖維化，還可抑制腺苷環(huán)化酶活性，降低環(huán)腺苷酸(cAMP)生成水平。

AngⅡ與AT2受體相結(jié)合，誘發(fā)組織緩激肽的逐級(jí)釋放，亦可刺激一氧化氮(NO)合成的增加，并導(dǎo)致環(huán)鳥苷酸(cGMP)釋放增多，引起血管的舒張以及血壓的下降。AT2受體還可以影響AT1受體介導(dǎo)的前列腺素E2(PGE2)的生成，后者對(duì)腎臟保護(hù)作用表現(xiàn)為:擴(kuò)張血管作用以及抗增殖作用。在AngⅡ引起的抗尿鈉排泄方面，AT2受體還可以起到拮抗作用。

氯沙坦鉀作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)降壓藥則是通過(guò)阻滯AngⅡ的AT1受體并增強(qiáng)AT2受體來(lái)發(fā)揮作用。由于其不影響其他激素(如緩激肽)代謝，不良反應(yīng)少，耐受性好。拮抗劑與AT1受體結(jié)合之后，AngⅡ不能與AT1受體結(jié)合，只能與AT2受體結(jié)合，激活A(yù)T2受體，從而進(jìn)一步降壓和抗增殖作用〔3〕。間接降低由于系統(tǒng)血壓升高而引起的腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)，從而降低機(jī)械性損傷;減少蛋白在腎小球毛細(xì)血管的通透性，抑制AngⅡ的驗(yàn)證效應(yīng)引起的腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化。

內(nèi)皮素(ET)是從豬動(dòng)脈內(nèi)細(xì)胞分離和純化的一種收縮血管物質(zhì)，是一種多肽，由21個(gè)氨基酸組成。由于腎臟阻抗性血管的平滑肌存在大量ET-1受體，使得在ET-1縮血管作用方面，腎臟血管比其他血管更突出。此外ET-1能在腎血管能大量產(chǎn)生，直接作用于腎臟血管，引起腎臟血流量降低，并且加大腎血管阻力，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，增加鈉離子在近曲小管的重吸收，直接及間接地導(dǎo)致尿鈉的排泄以及尿量明顯降低〔4〕。另外腎固有細(xì)胞在尿蛋白的刺激下合成ET-1增多，ET-1可以趨化并且激活單核細(xì)胞，直接導(dǎo)致腎小球及小管-間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)。

注射用阿魏酸鈉是一種新型的拮抗劑，可以拮抗非肽類內(nèi)皮素受體，其結(jié)構(gòu)為3-甲氨基4-羥基-苯丙烯酸鈉，阿魏酸鈉通過(guò)苯烯結(jié)構(gòu)拮抗內(nèi)皮素的生物活性，自由基的清除以及抗氧化是酚羥基結(jié)構(gòu)的作用。競(jìng)爭(zhēng)性抑制ET-1和ETA受體相結(jié)合，以拮抗內(nèi)皮素所引起的血管收縮，促進(jìn)NO合成的增加從而松弛血管平滑肌，從而達(dá)到降壓作用，同時(shí)亦可以減少血管平滑肌細(xì)胞增殖，減輕血管內(nèi)皮的損傷。

在腎臟，抑制腎小球球內(nèi)系膜細(xì)胞增殖，拮抗血管平滑肌細(xì)胞的收縮，阻斷系膜細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)，以達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮的作用〔5〕。阿魏酸鈉還能夠抑制膽固醇合成，從而達(dá)到降低血脂的作用;并可通過(guò)抑制血小板聚集改善腎臟微循環(huán)。

大部分老年人不需要或拒絕應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，非糖皮質(zhì)激素治療降低尿蛋白的方法對(duì)老年人來(lái)說(shuō)尤為重要。本文結(jié)果研究表明，注射用阿魏酸鈉聯(lián)合氯沙坦鉀治療老年CGN具有更好的治療效果。

1 Bertani T，CutiIIo F，Zoja C，et aI.Tubulo-interstitiallesions mediate renal damage in adriamycinglomerulopathy〔J〕.Kidney Int，1986;30:488-96.

2 Bertani T，Zoja C，Abbate M，et aI.Age-related nephropathy and protein uria in rats with intact kidney exposed to diets with different protein options〔J〕.Lab Invest，1989;60:96-204.

3 謝 迪.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑在慢性腎臟疾病治療中的應(yīng)用〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2004;24(4):549-52.

4 聶永勝，顏曉勇.慢性腎小球腎炎患者尿內(nèi)皮素-1的變化及臨床意義〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2005;16(12):141-2.

5 周曉萍，袁紅玲.內(nèi)皮素受體拮抗劑阿魏酸鈉對(duì)慢性腎衰竭患者腎功能和血漿內(nèi)皮素及D-二聚體的影響〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003;4(4):221-2.