張松峰 王敬典(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室，河南 商丘 47600)

結(jié)腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在美國其發(fā)病率和病死率分別占惡性腫瘤的第2位和第3位〔1〕。聶紹發(fā)等〔2〕早有研究提示我國普通人群中結(jié)腸癌的發(fā)病率也有逐漸增高的趨勢，達到年均4%，考慮與生活水平提高、飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變、人口老齡化等因素有關(guān)。傳統(tǒng)上，直腸癌由于局部復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后差于結(jié)腸癌，但近年來隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)的普及，預(yù)后顯著改善，甚至超過了結(jié)腸癌〔3，4〕。德國外科醫(yī)生Bokey，Hohenberger在2009年提出了一種新的結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)理念，稱之為完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)，能顯著的提高結(jié)腸癌的治療效果〔5〕，本文通過CME與傳統(tǒng)根治術(shù)的比較，評價CME的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月我院普外科收治的73例結(jié)腸癌患者的臨床資料。入選標(biāo)準:符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準;首次接受原發(fā)灶手術(shù)。排除標(biāo)準:合并腸梗阻;急診手術(shù);術(shù)前新輔助放、化療史;合并其他惡性疾病:Ⅳ期結(jié)腸癌患者;病例資料不全者。入選CME治療者36例(CME組)，傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者29例(對照組)。對照組中男性17例，女性12例;年齡53～71歲，平均(61.76±11.40)歲;腫瘤直徑3.1～5.4 cm，平均(4.22±1.03)cm;TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期14例;右半結(jié)腸16例，左半結(jié)腸13例;伴內(nèi)科疾病:高血壓9例，冠心病4例，糖尿病3例，其他1例。觀察組中男性22例，女性14例;年齡55～72歲，平均(62.08±12.67)歲;腫瘤直徑3.2～5.5 cm，平均(4.32±1.11)cm;TNM分期:Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例;右半結(jié)腸21例，左半結(jié)腸15例;伴內(nèi)科疾病:高血壓10例，冠心病6例，糖尿病2例，其他2例。兩組患者以上一般資料各項比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有均衡可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前準備均相同，并且術(shù)前伴發(fā)的內(nèi)科疾病癥狀均控制良好。手術(shù)采用氣管插管、全麻、仰臥位的方式進行。對照組患者施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療，結(jié)腸切除并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，切除腸管遠近切緣距腫瘤距離至少達10 cm，淋巴結(jié)清掃范圍包括腸周、中間和供血血管根部淋巴結(jié)。CME組患者采取CME手術(shù)進行治療，采用銳性分離臟層筋膜(腸系膜后葉)與壁層筋膜(腹膜后筋膜)，盡量保證臟層筋膜完整，并且徹底暴露結(jié)腸供血血管根部，行高位結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo) 對于兩組手術(shù)方案的臨床效果采用手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥三方面的指標(biāo)進行評估，以清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量作為手術(shù)效果指標(biāo)，以術(shù)后3 d內(nèi)引流量、引流管拔除、排氣、進食、住院時間作為術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥即觀察有無腸梗阻、吻合口瘺、淋巴瘺、切口裂開、腸梗阻，切口感染等發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)效果指標(biāo)比較 CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對照組(P＜0.05)，其中Ⅰ和Ⅱ期兩組間無顯著差異(P＞0.05)，Ⅲ期病例CME組明顯多于對照組(P＜0.05)。且CEM組術(shù)中出血量顯著少于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 CME組術(shù)后3 d內(nèi)引流量顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間引流管拔除時間、排氣時間、進食時間、住院時間差異均不顯著(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組的手術(shù)效果指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組的手術(shù)效果指標(biāo)比較(±s)

組別 n 清掃淋巴結(jié)數(shù)量(個)Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期術(shù)中出血量(ml)0.15 CME組 36 17.13±5.61 20.98±6.83 22.67±5.98 117.0±12.18 t/P 值 0.590 7/＞0.05 0.960 9/＞0.05 3.210 2/＜0.05 4.9對照組 29 16.32±5.35 19.56±4.54 18.16±5.16 131.0±1 55 3/＜0.05

表2 兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 CME組的并發(fā)癥發(fā)生率〔吻合口瘺1例(2.78%)vs 1例(3.45%)，不完全腸梗阻1例(2.78%)vs 1例(3.45%)，切口裂開0 vs 1例(3.45%)，切口感染1例(2.78%vs 0)〕顯著少于對照組(P＜0.05)。

3 討論

TME目前已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準化術(shù)式。隨著TME的實施，其生存率明顯提高，甚至超過了結(jié)腸癌。CME是沿著解剖潛在的間隙進行操作，其以人體的胚胎發(fā)育過程為手術(shù)解剖基礎(chǔ)，沿胚胎發(fā)育的先天層面銳性分離，可以保證包裹腫瘤系膜的完整性，防止結(jié)腸系膜破裂造成的腫瘤播散，更加符合腫瘤手術(shù)中的無瘤操作原則，并且其能夠在術(shù)中確認結(jié)構(gòu)后做到高位結(jié)扎，清除更多的淋巴結(jié)。該手術(shù)方式操作過程中層次更為清晰，降低了系膜分支血管的離斷率。李漢智〔6〕就曾有研究提示完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在胚胎發(fā)育解剖學(xué)的理論基礎(chǔ)上進行操作，符合腫瘤學(xué)的治療原則，能夠?qū)Π┰?、系膜組織進行整塊和徹底性的切除，能夠在最大程度上對淋巴結(jié)進行清掃，避免腫瘤組織出現(xiàn)殘留。

結(jié)腸癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量和預(yù)后有著非常密切的關(guān)系，清掃的數(shù)量不足，會導(dǎo)致對病理分期的不確定性，而增加了人為降期發(fā)生率。王杉等〔7〕曾提示手術(shù)切除范圍是保證淋巴結(jié)清掃數(shù)量的關(guān)鍵，只有切除足夠的標(biāo)本，才能為病理檢查提供原始材料。傳統(tǒng)根治術(shù)由于切除范圍較小容易導(dǎo)致臨床病理醫(yī)師出現(xiàn)漏檢的情況，而CME手術(shù)中心血管的高位結(jié)扎保證了獲取最大量的淋巴結(jié)。本研究結(jié)果與資料報道一致〔8〕，有效的淋巴結(jié)清掃為患者預(yù)后建立了良好基礎(chǔ)。

兩組結(jié)腸癌病例資料比較顯示，研究結(jié)果可能與CME手術(shù)范圍較傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)大、清掃淋巴結(jié)數(shù)量多、暴露時間長、腹腔滲出液較多有關(guān)。并提示引流液的增加并未增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)正常，并發(fā)癥也未明顯增多，可見CEM手術(shù)方案在提高療效同時保證了患者的及早康復(fù)及治療安全性。葉穎江等〔9〕、高志冬等〔10〕均有研究報道支持了本研究結(jié)果的成立，CME手術(shù)方案有更好的腫瘤學(xué)優(yōu)勢，為其臨床推廣提供了科學(xué)依據(jù)。

綜合本研究結(jié)果可見，CME并不是傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的擴大切除，而是基于解剖學(xué)基礎(chǔ)，進行整塊、徹底的切除病灶，雖然切除范圍增大，但并未增加手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥。本組資料顯示短期效果良好，但5年生存率尚需進一步觀察。

1 Jernal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistic〔J〕.CA Cancer J Clin，2008;58(2):71.

2 聶紹發(fā)，姚 漩，朱桂榮，等.武漢市大腸癌危險因素的2∶3配比病例對照研究〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2003;29(23):2593-5.

3 Birgisson H，Talback M，Gunnarssori U，et al.Improved survival in cancer of the colon and rectum in Sweden〔J〕.Eur J Surg Oncol，2005;31:845-53.

4 Iversen LH，Nergaanl M，Jepsen P，et al.Treluls in colorectal cancer survival in nonhem Derunark:1985-2004〔J〕.Colorectal Dis，2007;9:210-7.

5 Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonc cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome〔J〕.Colorectal Dis，2009;11(4):354-64.

6 李漢智.改良Welch術(shù)聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)在直腸癌保肛術(shù)中的療效觀察〔J〕.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010;5(2):116-7.

7 王 杉，葉穎江.加強結(jié)腸癌手術(shù)規(guī)范化實施〔J〕.中國實用外科雜志，2011;31(6):463-5.

8 高志冬，葉穎江，王 杉，等.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2012;15(1):19-23.

9 葉穎江，申占龍，王 杉.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的實踐與技術(shù)〔J〕.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2012;6(2):120-5.

10 高志冬，葉穎江，楊曉東，等.高齡結(jié)腸癌患者接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的可行性研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2012;15(10):1023-6.