王會(huì)鎮(zhèn) 黃 洪 王 春 鄧茂放 (瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科，海南 瓊海 571400)

良性前列腺增生癥(BPH)為老年男性常見(jiàn)、多發(fā)病，如同時(shí)合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、糖尿病等疾病，且年齡＞70歲者，稱為高齡高危BPH，不同民族患者發(fā)病情況和臨床癥狀存在一定差異〔1〕。我院自2007年12月至2011年12月對(duì)85例黎、漢族高齡高危BPH患者行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)治療取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組黎、漢族高齡高危BPH患者共85例，均以排尿困難為主訴入院，其中黎族38例，漢族47例，年齡71～90歲，平均82.7歲，病程6～15年。合并高血壓病52例，糖尿病21例，腎功能不全15例，心功能不全3例，腦梗死8例，肺部感染15例，肺氣腫7例，合并膀胱結(jié)石11例，所有患者均有尿潴留病史。術(shù)前前列腺體積為(37～185)g，其中＞100g的23例，前列腺國(guó)際癥狀評(píng)分(IPSS)均數(shù)(28.2±3.4)分，最大尿流率(Qmax)均數(shù)為(8.2±4.3)ml/s，殘余尿(RU)均數(shù)為(90.5±15.8)ml/min。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、直腸指檢、B超、心肺功能測(cè)定、尿流動(dòng)力學(xué)、前列腺特異抗原(PSA)、空腹血糖等相關(guān)檢查，排除前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱。

1.2 術(shù)前評(píng)估 請(qǐng)麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并指導(dǎo)治療。高血壓患者血壓控制在 ＜160/100 mmHg;糖尿病患者控制空腹血糖在 ＜8.0 mmol/L、餐后血糖＜10.0 mmol/L;肺部感染、尿路感染患者，首先有效控制感染;腎功能不全患者積極改善腎功能;心功能不全患者應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥配合利尿劑。術(shù)前給予非那雄胺5 mg 2次/d 7 d，以抑制腺體內(nèi)血管生成，降低腺體內(nèi)的微血管密度，減少術(shù)中前列腺出血〔2〕。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用PKRP治療。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，采用英國(guó)隹樂(lè)全套雙極氣化與影像系統(tǒng)，電切功率200 W，電凝功率100 W，采用生理鹽水膀胱沖洗液連續(xù)沖洗，吊袋高于手術(shù)臺(tái)約60 cm，不需要負(fù)極板。于精阜前電切分離出前列腺外科包膜層面，先在6點(diǎn)處取縱行溝，定起、止點(diǎn)切除，達(dá)到足夠深度作為標(biāo)志。以切至環(huán)形纖維為界;于12點(diǎn)處切除另一條標(biāo)志溝，達(dá)到包膜，將腺體用電切鞘分隔成兩葉;向兩側(cè)沿包膜與腺體之間切一縱溝達(dá)到接近6點(diǎn)處，前達(dá)精阜，后達(dá)膀胱頸，將兩側(cè)葉分隔邊切除邊電凝止血;從1～5點(diǎn)，11～7點(diǎn)方向，分別將隔離的兩側(cè)葉切除;修整切除前列腺尖部，精阜兩側(cè)，注意避免損傷尿道外括肌。在膀胱沖洗液連續(xù)沖洗15 000 ml時(shí)使用呋塞咪(速尿)20 mg靜脈推注，防止水吸收加重心肺功能負(fù)擔(dān)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。用Elik沖洗器將切除組織沖洗干凈，術(shù)后病理送檢，留置F20三腔導(dǎo)尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5 d拔除尿管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 85例患者手術(shù)均非常成功，術(shù)中、術(shù)后無(wú)一輸血，無(wú)電切綜合征，沖洗24 h左右，5 d左右拔除尿管。出現(xiàn)輕度尿失禁5例(均在4 w內(nèi)通過(guò)提肛鍛煉治愈)，尿道狹窄3例(行尿道擴(kuò)張治愈)，尿痛6例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

與漢族患者比較，黎族患者增生前列腺體積較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率較低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 黎族、漢族組前列腺及手術(shù)一般情況比較(±s)

表1 黎族、漢族組前列腺及手術(shù)一般情況比較(±s)

與漢族組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

指標(biāo) 黎族組(n=38) 漢族組(n=47)45.2±11.3 62.4±13.1前列腺體積＞100 g〔n(%)〕 2(5.26) 6(12.77)手術(shù)時(shí)間(min) 39.2±10.51)2) 75.5±14.2膀胱沖洗時(shí)間(h) 25.3±8.7 28.5±7.6留置尿管時(shí)間(h) 120±18 122±21電切綜合征〔n(%)〕 0(0) 0(0)尿失禁〔n(%)〕 2(5.26) 3(6.38)尿痛〔n(%)〕 3(7.89) 3(6.38)術(shù)后尿道狹窄〔n(%)〕 1(2.63) 2(4.26)前列腺體積(g)

2.2 隨訪情況 所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，與術(shù)前比較，各組術(shù)后IPSS、Qmax、RU情況均明顯改善;組間比較，黎族患者在IPSS、RU方面改善優(yōu)于漢族患者(P＜0.05，P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 黎族、漢族組PKRP手術(shù)前后各參數(shù)比較(±s)

表2 黎族、漢族組PKRP手術(shù)前后各參數(shù)比較(±s)

與本組內(nèi)術(shù)前比較:1)P＜0.01;與漢族組比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01

術(shù)后IPSS(分) 25.3±3.8 5.8±1.31)2) 30.2±4.3 9.5±1.81)評(píng)價(jià)參數(shù) 黎族(n=38)術(shù)前 術(shù)后漢族(n=47)術(shù)前Qmax(ml/s) 8.7±4.5 18.5±4.71) 6.5±3.9 16.8±4.31)RU(ml) 87.2±17.6 15.8±5.61)3)100.5±21.4 25.4±7.81)

3 討論

BPH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全明確，主要與年齡、性激素、環(huán)境因素和遺傳因素等多種因素有關(guān)。本研究結(jié)果提示黎族患者在增生前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率、PSS及RU改善方面與漢族患者存在一定差異，分析其可能原因如下:①黎族與漢族種族不同，在遺傳因素方面存在差異;②黎族與漢族在宗教信仰、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)上存在明顯的不同，黎族日常生活相對(duì)簡(jiǎn)樸，飲食清淡，以植物蛋白、蔬菜類食物為主，其含有低量的雌激素，可抑制BPH的發(fā)生;漢族飲食中脂肪、蛋白含量相對(duì)較高，可促進(jìn)BPH發(fā)生、發(fā)展。

高齡高危BPH患者，因其基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、手術(shù)耐受性差、術(shù)后恢復(fù)慢、易繼發(fā)出血，多不適宜開(kāi)放手術(shù)治療。PKRP在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，出血率降低34%，尤其是大出血降低81%〔3〕，近年來(lái)因其安全、有效、適應(yīng)證廣、療效確切，PKRP已成為前列腺增生癥手術(shù)治療的有效方法〔4，5〕。

前列腺等離子雙極電切系統(tǒng)是由工作電極和一回路電極組成。電流通過(guò)工作電極和回路電極發(fā)生回路，而釋放的射頻能量將導(dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)，將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵打斷，靶組織融為基本分子和低分子，隨即破碎/汽化，與傳統(tǒng)的TURP不同的是加熱過(guò)程。PKRP具有以下特點(diǎn):①低溫切割，切割時(shí)表面溫度為40℃ ～70℃;②雙極電切，能量高且集中，組織汽化焦TURP多，未汽化組織形成凝固層也較TURP厚，切割的同時(shí)止血效果較好，減少失血量;③由于用生理鹽水沖洗，術(shù)后對(duì)Na+水平影響小，可以防止TURS發(fā)生，手術(shù)較安全;④無(wú)需負(fù)極，相鄰器官和組織無(wú)電流通過(guò)，神經(jīng)受刺激的機(jī)會(huì)減少，前列腺外的勃起神經(jīng)損傷減少，可減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生，對(duì)置有心臟起搏器的患者也較安全。

電切綜合征(TURS)是術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.88%〔6〕。PKRP能量高且集中，組織汽化焦TURP多，切割的同時(shí)止血效果較好，本組試驗(yàn)表明術(shù)中、術(shù)后未有大出血發(fā)生，當(dāng)然與手術(shù)者熟練程度也有關(guān)系。對(duì)高齡患者而言，能夠恢復(fù)較為滿意的排尿功能尤為重要，手術(shù)不以切凈前列腺組織為目的，應(yīng)以切通道為主，可優(yōu)先處理中葉、膀胱頸及尖部，在5～7點(diǎn)處形成一條寬約1.5 cm的通道，創(chuàng)面力求平整，以保證發(fā)生TURS時(shí)可立即中斷手術(shù)，患者仍能在近期內(nèi)排尿通暢〔7〕。

本研究中患者術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾患加重，還與以下因素有關(guān):①術(shù)前有效控制血壓，改善心、肺功能，控制感染、血糖;②術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)吸氧24 h;③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血糖;④保持膀胱沖洗引流通暢;⑤常規(guī)使用抗生素，鎮(zhèn)靜、止痛，防止膀胱痙攣;⑥保持大便通暢，避免尿道活動(dòng)性出血;⑦囑患者活動(dòng)雙下肢或按摩，預(yù)防下肢深部血栓形成。總之，強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，高度重視個(gè)體化原則，對(duì)提高手術(shù)安全性、提高高?；颊哳A(yù)后具有重要意義。

研究結(jié)果提示，海南瓊海地區(qū)在增生前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率、PSS及RU改善方面，黎族與漢族患者之間存在一定差異，其確切原因還有待于進(jìn)一步研究探討。PKRP術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、較為安全，是目前治療高齡高危BPH較為理想的方法。

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