吳月明 藏東玉 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院胸外科，遼寧 錦州 121000)

老年患者開胸手術(shù)后常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥〔1〕。本研究擬分析老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期內(nèi)呼吸循環(huán)的變化特點(diǎn)及其與呼吸并發(fā)癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年12月我院收治的開胸手術(shù)患者112例，按是否發(fā)生呼吸并發(fā)癥分為觀察組(發(fā)生呼吸并發(fā)癥組)和對(duì)照組各56例(未發(fā)生呼吸并發(fā)癥組)。開胸手術(shù)方式包含肺部、食道及其他位置手術(shù)，肺部手術(shù)主要有肺楔形切除術(shù)、肺葉或袖式切除和全肺切除等，食道手術(shù)為右徑三切口和左右徑兩切口等，其他位置開胸手術(shù)包含縱隔、胸膜術(shù)等。

1.2 研究方法 于手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1、2、3天行心肺功能評(píng)估，常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)變化;于無(wú)吸氧狀況下行動(dòng)脈血?dú)夥治觯涗浺后w出入量與尿比重;測(cè)定平均動(dòng)脈血壓(MAP)與心率(HR)。

每日液體出入量的計(jì)算方法為:(入液量+飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量)－(尿量+皮膚與呼吸蒸發(fā)量+各種引流管引流量等其他出液量)，其中皮膚與呼吸蒸發(fā)量按照每日500 ml/m2體表面積算。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) (BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)后1 d液體出入平衡情況、術(shù)后血氧飽和度、術(shù)中出血量等。其中出入量正平衡指的是每日液體出入量＞800 ml者，術(shù)前并發(fā)癥中心血管疾病是指合并中重度高血壓或冠心病的患者，呼吸系統(tǒng)疾病是指合并慢性阻塞性肺部疾病、合并支氣管擴(kuò)張、伴隨肺結(jié)核、出現(xiàn)中重度肺功能衰退者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，連續(xù)數(shù)據(jù)間的檢驗(yàn)應(yīng)用t檢驗(yàn)、等級(jí)數(shù)據(jù)間的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的關(guān)系 觀察組術(shù)后動(dòng)脈氧分壓(PaO2)顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d時(shí)兩組二氧化碳分壓(PaCO2)變化相似，術(shù)后2 d、3 d時(shí)兩組有顯著性差異(P＜0.05)。兩組術(shù)后第1天的液體出入平衡差異最顯著，其次為術(shù)后第2天，術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第3天的出入液量間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。觀察組圍術(shù)期尿量明顯低于對(duì)照組，相應(yīng)的尿比重則顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組MAP與HR無(wú)顯著性差異，但兩組術(shù)后第1、2天均出現(xiàn)MAP、HR明顯上升，呈現(xiàn)高循環(huán)動(dòng)力狀況，術(shù)后第3天時(shí)開始出現(xiàn)回落。見表1。

2.2 老年開胸手術(shù)圍術(shù)期呼吸并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 兩組性別、BMI、手術(shù)時(shí)間差異不顯著(P＞0.05);年齡、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)后1 d液體出入平衡、術(shù)后血氧飽和度、術(shù)中出血量差異顯著(P＜0.05)。見表2。對(duì)以上因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析后顯示，術(shù)前并發(fā)癥是老年開胸患者手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組圍術(shù)期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的關(guān)系(±s，n=56)

表1 兩組圍術(shù)期呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的關(guān)系(±s，n=56)

3 d PaO2(mmHg) 觀察組 84.31±1.32 58.33±5.67 57.01±3.25 61.39±6.17指標(biāo) 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后對(duì)照組 87.61±4.09 75.39±6.10 68.20±4.48 70.03±5.22 P值 0.078 0.030 0.038 0.036 PaCO2(mmHg) 觀察組 43.38±7.02 36.02±3.75 39.92±7.34 41.20±5.43對(duì)照組 43.88±3.27 37.27±2.69 38.01±1.28 38.39±2.05 P值 0.092 0.066 0.042 0.037液體出入平衡(ml) 觀察組 799.00±94.00 835.00±85.00 127.00±31.00 －237.00±52.00對(duì)照組 803.26±79.59 110.00±24.00 －228.00±29.00 －201.00±49.00 P值 0.265 0.020 0.031 0.041尿比重 觀察組 1.020±0.012 1.027±0.011 1.025±0.013 1.023±0.010對(duì)照組 1.021±0.009 1.024±0.008 1.020±0.008 1.028±0.013 P值 0.078 0.032 0.028 0.029 MAP(mmHg) 觀察組 53.19±5.02 54.82±5.48 55.90±4.10 52.10±4.89對(duì)照組 54.02±4.81 53.99±6.02 56.01±5.22 51.89±5.06 P值 0.118 0.079 0.083 0.091 HR(次/min) 觀察組 114.90±10.98 119.03±10.76 122.38±9.07 113.97±7.76對(duì)照組 115.03±7.96 118.93±9.97 121.87±10.33 113.40±8.27 P值0.080 0.124 0.093 0.197

表2 開胸手術(shù)圍術(shù)期呼吸并發(fā)癥的相關(guān)因素分析(n=56)

3 討論

老年患者開胸手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)常表現(xiàn)為呼吸循環(huán)變化為主的功能性并發(fā)癥〔2〕，本研究結(jié)果也顯示老年開胸手術(shù)后呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，圍術(shù)期內(nèi)呼吸循環(huán)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防術(shù)后呼吸并發(fā)癥非常重要。

老年患者因機(jī)體器官功能性的減退，呼吸儲(chǔ)備也明顯下降，開胸術(shù)后的老年患者較年輕患者需更多的時(shí)間來(lái)糾正低氧血癥，此時(shí)就更易因過(guò)度通氣而造成呼吸肌疲勞〔3〕。本研究結(jié)果表明，術(shù)前合并心肺并發(fā)癥的老年患者因無(wú)法避免開胸手術(shù)后急性呼吸功能減退而更易發(fā)生呼吸并發(fā)癥。不吸氧狀態(tài)下的脫氧動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芘懦蛭鯘舛炔町惗斐傻恼`差，使結(jié)果更具準(zhǔn)確性，更能體現(xiàn)出真實(shí)的呼吸狀態(tài)〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者開胸術(shù)后急性呼吸功能的衰退主要表現(xiàn)在PaO2的降低，這種呼吸循環(huán)變化與呼吸并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的老年開胸手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)變化，尤其要重視脫氧狀態(tài)下術(shù)后第2、3天持續(xù)性的低氧血癥與PaCO2降低。

本研究顯示老年開胸患者圍術(shù)期液體出入平衡與動(dòng)脈血?dú)獾淖兓厔?shì)基本吻合，手術(shù)后第1、2天均出現(xiàn)MAP、HR明顯上升，這是因?yàn)殚_胸手術(shù)具有創(chuàng)傷性，開胸患者極易因創(chuàng)傷反應(yīng)而造成“第三間隙”缺水〔5〕。在這種缺水狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)為維持自身穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)而處于代償性的高動(dòng)力狀態(tài)，此時(shí)會(huì)HR加快、外周血管阻力下降、MAP上升。術(shù)后第3天時(shí)開始出現(xiàn)回落，是因?yàn)檫M(jìn)入了細(xì)胞外液“回流期”，水分經(jīng)腎排出、體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)。老年患者若開胸術(shù)前合并呼吸道并發(fā)癥、肺臟或腎臟功能不全等，其水分排出速度會(huì)更慢，肺血管阻力顯著增大，呼吸功能會(huì)受到嚴(yán)重抑制，若不及時(shí)處理極易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥〔6〕。

本研究結(jié)果顯示老年開胸手術(shù)患者發(fā)生呼吸并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，年齡的風(fēng)險(xiǎn)不是很大，這主要是因?yàn)槔夏昊颊呷碇匾K器功能衰退，手術(shù)耐受性降低而導(dǎo)致。另外老年患者常各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等均可增加其開胸術(shù)后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險(xiǎn)性〔7〕。研究顯示老年患者開胸術(shù)前合并呼吸并發(fā)癥，如肺功能中重度衰退、出現(xiàn)呼吸功能減退等對(duì)其開胸手術(shù)影響很大，是導(dǎo)致開胸手術(shù)后發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素〔8〕。本研究結(jié)果也證實(shí)，術(shù)前合并各種并發(fā)癥是老年開胸患者手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生呼吸并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)老年患者的呼吸循環(huán)變化趨勢(shì)，能幫助盡早發(fā)現(xiàn)呼吸異常，避免呼吸并發(fā)癥發(fā)生，提高開胸手術(shù)療效。

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