姜 竹 趙 松 李向楠 張春敭 朱登彥 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

胸管的管理是胸外科術(shù)后管理的關(guān)鍵，而胸管攜帶的時(shí)間直接影響病人住院時(shí)間長(zhǎng)短和費(fèi)用多少，通常情況下由胸外科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)決定是否拔除，但目前仍有較少資料和數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明胸腔引流管對(duì)病人的影響，以及拔除胸管是否能夠減輕病人的疼痛，本文探討胸管拔除前后患者疼痛的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2009～2011年收治的168例肺部、食管、縱隔病變的病人，年齡50～58〔平均(54±2.34)〕歲，男92例，女76例，其中78例因食管癌住院(均行食管癌根治術(shù))，60例因肺部病變?nèi)朐?46例行肺葉切除術(shù)，14例行肺段或肺楔形切除術(shù))，30例因縱隔疾病入院(行縱隔腫瘤切除術(shù))，術(shù)后均放置一根胸腔引流管。手術(shù)部位左側(cè)125例，右側(cè)43例;術(shù)后第1天平均引流量(160±25)ml，平均拔管3～5 d，平均住院7～10 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因病情需要放置兩根胸管的病人，(2)術(shù)中行胸膜膈肌切除病人，(3)術(shù)后出現(xiàn)肺部漏氣長(zhǎng)達(dá)7 d的病人，(4)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的病人。

1.2 治療方法 術(shù)前給予患者充分的心理輔導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備，并教會(huì)患者數(shù)字疼痛評(píng)分方法。手術(shù)均采用靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)均由同三位醫(yī)生操作，其中后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)102例，胸腔鏡手術(shù)66例，食管癌手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)開(kāi)胸經(jīng)第六肋間進(jìn)入胸腔，肺開(kāi)放手術(shù)采用經(jīng)第五肋間進(jìn)胸腔，腔鏡手術(shù)根據(jù)病變位置，觀察孔切口長(zhǎng)約1～1.5 cm，操作孔最長(zhǎng)切口約3～4 cm〔1〕，術(shù)后常規(guī)放置一根4～5側(cè)孔的30號(hào)胸腔引流管〔2〕，胸管在腋中線切口下方兩個(gè)肋間或者在腔鏡觀察孔，置入胸腔約8 cm。術(shù)中未采用肋間神經(jīng)冷凍術(shù)，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵(芬太尼0.3 mg+地佐辛15 mg配制成200 ml鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后清醒后以4 ml/h泵入，加量泵入速度0.5 ml/15 min，術(shù)后2～3 d撤除)。術(shù)后胸管的拔除引流量＜200 ml/d，復(fù)查胸片或胸部CT提示肺膨脹完全。

1.3 評(píng)價(jià)方法 選擇數(shù)字疼痛評(píng)分法(NPRS)來(lái)評(píng)定疼痛的分級(jí)，拔管前1 h及拔管后1 h在相同條件下均由同一醫(yī)生觀察并測(cè)定疼痛評(píng)分(靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛)，拔管前后無(wú)止痛藥物應(yīng)用，拔管過(guò)程中病人采取側(cè)臥位，床頭抬高45°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用Wilcoxon秩次檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

拔管前患者平均靜息和動(dòng)態(tài)疼痛分?jǐn)?shù)分別為(3.0±0.80)和(4.5±0.51)分，拔除胸管后靜息和動(dòng)態(tài)疼痛平均下降約40%和42%(P＜0.001)，靜息疼痛減輕45%和動(dòng)態(tài)疼痛減輕70%，胸腔鏡手術(shù)病人主訴靜息疼痛減輕50%，開(kāi)放手術(shù)病人訴疼痛減輕45%，而有43%的胸腔鏡手術(shù)病人訴動(dòng)態(tài)疼痛減輕，34%的開(kāi)放手術(shù)病人訴動(dòng)態(tài)疼痛減輕。見(jiàn)表1，表2。

表1 拔管前后患者疼痛平均評(píng)分(±s)

表1 拔管前后患者疼痛平均評(píng)分(±s)

項(xiàng)目 拔管前 拔管后 P值靜息疼痛3.0±0.80 1.8±0.72 ＜0.05動(dòng)態(tài)疼痛4.5±0.51 2.6±0.46 ＜0.05

表2 腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)拔管前后疼痛分值變化

3 討論

疼痛可抑制患者的有效呼吸及咳嗽排痰，產(chǎn)生低氧血癥及其他肺部并發(fā)癥，導(dǎo)致病人各系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生諸多影響〔3〕，所以有效止痛至關(guān)重要。也有資料說(shuō)明術(shù)后放置兩根胸管比一根使患者更疼痛〔4，5〕，但是較少有數(shù)據(jù)和資料證實(shí)胸管對(duì)疼痛的影響，所以在本次實(shí)驗(yàn)之前，假定拔除胸管會(huì)對(duì)胸痛造成影響，而后制定入組標(biāo)準(zhǔn)，即只攜帶單根胸腔引流管，術(shù)前無(wú)心臟病病史，術(shù)中未行胸膜剝脫術(shù)，術(shù)后無(wú)肺漏氣、肺膨脹不全及肺部感染等情況，術(shù)后均未給予鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，拔除胸管后，胸管的疼痛刺激減輕，病人可以更深地吸氣與呼氣，這樣就同樣提高了患者的肺功能。

胸腔引流管導(dǎo)致疼痛的原因大致有:(1)支配壁胸膜的神經(jīng)為肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，屬軀體感覺(jué)神經(jīng)。胸管的刺激疼痛不僅可沿肋間神經(jīng)向胸、腹壁放射，也可沿膈神經(jīng)向頸部和肩部放射，疼痛強(qiáng)烈，而且靜息和動(dòng)態(tài)疼痛差別明顯。(2)胸腔引流管對(duì)肺及臟層胸膜的摩擦、擠壓及牽張可經(jīng)肺表面內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)傳入小葉間隔、沿肺動(dòng)脈的外膜進(jìn)入肺叢神經(jīng)，胸腔引流管的擠壓尤其活動(dòng)可產(chǎn)生內(nèi)臟痛，甚至出現(xiàn)牽涉痛，所以胸管在胸腔中所導(dǎo)致的疼痛明顯。

NPRS將人的主觀感受分為數(shù)字0～10，0代表無(wú)痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，患者可選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表他自覺(jué)感受的疼痛，是一個(gè)有效臨床評(píng)估疼痛的方法〔6〕，尤其適應(yīng)于老年人外科術(shù)后〔7〕。從本文數(shù)據(jù)來(lái)看，病人術(shù)后的疼痛評(píng)分多集中在4分或者4分以內(nèi)，而拔除胸管后多集中在3分及3分以內(nèi)，這證明了拔除胸管可以減輕患者疼痛，盡早拔除胸腔引流管對(duì)患者的肺功能的恢復(fù)更有價(jià)值。

胸腔鏡手術(shù)術(shù)中切口明顯減小，減少胸壁損傷，且不撐開(kāi)肋骨，避免了對(duì)肋間神經(jīng)的擠壓和損傷，本研究結(jié)果證明了胸管是胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者疼痛最主要的原因，所以胸腔鏡有助于病人盡早恢復(fù)，而腔鏡手術(shù)更早拔除胸管更有利于患者的恢復(fù)。

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3 崔玉尚，張志庸，阿伊都·阿布都熱伊術(shù).開(kāi)胸術(shù)后肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析〔J〕.中華外科雜志，2003;41(12):909-12.

4 Okur E，Baysungur V，Tezel C，et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2009;35(1):32-5.

5 王寧華.疼痛定量評(píng)定的進(jìn)展〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2002;6(18):2738-9.

6 Scott J，Huskisson EC.Graphic representation of pain〔J〕.Pain，1976;2(2):175-84.

7 Gagliese L，Weizblit N，Ellis W，et al.The measurement of postoperative pain:a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients〔J〕.Pain，2005;17(3):412-20.