范詩秋 謝文杰 李 波 謝光彪 朱 瑜 (湘西州人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 吉首 510410)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，病理類型以移行上皮細胞癌居多，主要發(fā)生在膀胱側(cè)壁及后壁，然后是發(fā)生在三角區(qū)以及頂部〔1，2〕。近年來膀胱腫瘤的發(fā)生率不斷升高，且手術(shù)治療后易于復(fù)發(fā)，因此，選擇何種方式進行手術(shù)極其重要。經(jīng)尿道膀胱病變切除術(shù)的開展，減少了病人的痛苦，改善了治療效果，提高了治愈率，尤其是用于膀胱腫瘤患者的治療。本研究分析經(jīng)尿道電切術(shù)與開放性手術(shù)治療早期膀胱腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年10月至2011年10月收住我科診斷為早期膀胱腫瘤(Tis，Ta，T1期)的患者165例，男98例，女67例，年齡31～80〔平均(50.5±7.4)〕歲，病程4～27 d，平均(8±3)d。臨床癥狀以無痛性全程肉眼血尿為主，47例伴血塊，34例出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，10例出現(xiàn)排尿困難;所有患者均行膀胱鏡并病理活檢確診，切除腫瘤直徑3～24 mm，平均(14±3)mm，均經(jīng)術(shù)后病理確診為膀胱移形細胞癌。其中104例行經(jīng)尿道電切術(shù)作為實驗組，男 59例，女45例;年齡(51.4±5.0)歲，臨床Tis期28例，Ta期35例，T1期41例;單發(fā)67例，多發(fā)37例;腫瘤直徑(15±3.4)mm。61例患者行開放性手術(shù)作為對照組，男39例，女22例，年齡(49.9±8.1)歲;臨床Tis期14例，Ta期21例，T1期26例;單發(fā)38例，多發(fā)23例;腫瘤直徑(13±6.6)mm。兩組患者性別、年齡、腫瘤臨床分期、類型無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)尿道電切術(shù)患者取截石位，行硬膜外麻醉。使用德國Wolf電切鏡系統(tǒng)設(shè)備。首先使用5%的葡萄糖灌洗液進行膀胱沖洗，應(yīng)避免膀胱過度充盈。之后經(jīng)尿道置入膀胱鏡觀察膀胱腫瘤大小、部位、是否有蒂、浸潤深度、與輸尿管口的關(guān)系，初步確定切除范圍，使用環(huán)形電極行腫瘤切除術(shù)。電切范圍包括全部腫瘤及腫瘤基底周圍0.5～1.0 cm及基底部2 cm以內(nèi)的正常黏膜和肌肉(平滑肌)。切除腫瘤時，應(yīng)保證足夠的深度，切割后電灼基底創(chuàng)面及周圍黏膜，確切止血，最后沖洗并小心全部取出切除組織。

開放性手術(shù)者行全麻下操作，下腹正中切口，切除范圍同尿道電切術(shù)患者。術(shù)后應(yīng)用吡柔比星30 mg進行膀胱內(nèi)灌注化療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的平均手術(shù)時間、并發(fā)癥(膀胱穿孔、尿道狹窄)、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間。隨訪1年，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況 兩組手術(shù)時間差異顯著(P＜0.05)。實驗組出血量顯著低于對照組(P＜0.05);術(shù)中膀胱穿孔明顯少于對照組(P＜0.05);發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的例數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05);術(shù)后導(dǎo)尿管留置顯著短于對照組(P＜0.05);平均住院時間低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況〔 ±s，n(%)〕

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況〔 ±s，n(%)〕

項目 實驗組(n=104)對照組(t=61) t/χ2 值 P值手術(shù)時間(min)26.2±5.7 35.3±8.4 7.508 ＜0.001術(shù)中出血量(ml) 29.3±6.7 56.1±12.0 16.038 ＜0.001膀胱穿孔〔n(%)〕 7(6.7) 0 － 0.036閉孔神經(jīng)反射〔n(%)〕 15(14.4) 2(3.3) 5.167 0.023留置導(dǎo)尿(d) 2±1.5 3±1.8 3.835 ＜0.001住院時間(d) 6±1.5 7±3.2 2.297 0.024尿道狹窄〔n(%)〕 27(26.0) 1(1.7)1)16.143 ＜0.001

2.2 兩組隨訪及預(yù)后情況分析 術(shù)后未見傷口出血、感染、漏尿、種植轉(zhuǎn)移等情況，兩組患者均治愈出院。術(shù)后復(fù)查隨訪1年，實驗組15例復(fù)發(fā)，對照組9例，兩組患者復(fù)發(fā)率無明顯差異(χ2=0.003，P=0.954)。見表 2。

表2 兩組隨訪復(fù)發(fā)情況分析〔n(%)〕

3 討論

膀胱腫瘤是臨床最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，易于復(fù)發(fā)，一次開放性手術(shù)往往無法徹底根治，反復(fù)手術(shù)增加患者痛苦，嚴重降低了生活質(zhì)量〔3〕。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于泌尿外科不斷被探索，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)等治療廣泛開展〔4〕。膀胱腫瘤中，約90%以上為移形上皮細胞癌，淺表性占大多數(shù)，膀胱內(nèi)鏡以作為治療該類腫瘤的金標準〔5〕。電刀切除為主的辦法經(jīng)尿道電切術(shù)已在國外沿用數(shù)十年，成為了一種被廣泛接受并認可的臨床治療手段，療效確切。

經(jīng)尿道膀胱鏡的出現(xiàn)，使泌尿外科治療膀胱、前列腺等疾病的治療原則及方法發(fā)生了極大地改變，取得了極好地治療效果〔6〕。經(jīng)尿道電切術(shù)利用電流直接通過人體，局部出現(xiàn)熱損傷切割組織并進行治療，該法較之傳統(tǒng)開放性手術(shù)，損傷小、出血少，患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，縮短了尿道置管時間與住院時間。由于全部手術(shù)過程均在膀胱腔內(nèi)進行，減少了周圍組織的損傷，避免了開放手術(shù)造成的腫瘤擴散與轉(zhuǎn)移，尤其可反復(fù)施行手術(shù)，保留了良好的膀胱功能等優(yōu)點，病人易耐受〔7〕。膀胱癌手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤的病理類型、分期分級、初發(fā)與復(fù)發(fā)、單發(fā)與多發(fā)，以及病人的健康狀況、并發(fā)癥、病人的主觀意愿等因素〔8〕。但是，經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)治療膀胱腫瘤時不適宜較大且晚期的臨床膀胱腫瘤，臨床經(jīng)尿道電切適應(yīng)證為G1/G2期，臨床Ta期的非浸潤性乳頭狀腫瘤，T1/T2期淺表性非浸潤性異性細胞癌，尤其適用于單發(fā)有蒂，基底局限，腫瘤較小的淺表性腫瘤〔9〕，分化較差或復(fù)雜設(shè)計的手術(shù)仍需傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療〔10〕。

近年來通過不斷的臨床研究證實，經(jīng)尿道電切術(shù)治療泌尿系統(tǒng)疾病存在一定風險，如伴隨電切出現(xiàn)的熱損傷以及閉孔神經(jīng)的刺激，甚至手術(shù)增加了膀胱穿孔的風險，穿孔后尿外滲及腫瘤細胞播散均是嚴重后果〔10，11〕。因此有許多經(jīng)尿道的其他治療方法不斷誕生，例如等離子電切、激光電切等，但是可能有潛在的危險或并發(fā)癥還未被發(fā)現(xiàn)，目前應(yīng)用經(jīng)尿道電切為切實可行有效的經(jīng)膀胱治療相關(guān)疾病的手段〔12〕。本研究證實經(jīng)尿道電切術(shù)在臨床應(yīng)用的作用，同時客觀分析了開放性手術(shù)與經(jīng)尿道電切治療早期膀胱腫瘤的優(yōu)劣，希望對今后膀胱腫瘤治療方法的選擇有一定的指導(dǎo)作用。

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