王德欽 史艷君 (寧夏第五人民醫(yī)院 石嘴山中心醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753200)

肺炎旁胸腔積液(PE)系指因肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液。PE的炎癥環(huán)境促使自由流動(dòng)的滲出液轉(zhuǎn)變成纖維蛋白性的分隔小腔，并最終形成膠原，易發(fā)展為復(fù)雜性PE或慢性膿胸〔1〕。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查分成單純PE(UCPE)和復(fù)雜性PE(CPE)。本研究分析老年P(guān)E的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將169例PE患者分為三組，分別分為青年組、中年組、老年組。經(jīng)X線胸片、胸腔B超和胸部CT檢查確診。其中，青年組38例，男20例，女18例;年齡13～44〔平均(30±6)〕歲;中年組52例，男32例，女20例;年齡45～59〔平均(50±3)〕歲;老年組79例，男48例，女31例;年齡60～89〔平均(65±6)〕歲。根據(jù)UCPE和CPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，老年組又分為兩組，其中，UCPE組45例，男29例，女16例;CPE組34例，男19例，女15例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對所有患者進(jìn)行常規(guī)痰一般細(xì)菌培養(yǎng)、痰霉菌培養(yǎng)、血糖、肝功、腎功及細(xì)胞免疫功能檢驗(yàn)，胸穿或胸腔閉式引流者取胸水送常規(guī)，并檢查乳酸脫氫酶(LDH)、血糖(Glu)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。均靜脈應(yīng)用廣譜抗生素(頭孢類或-內(nèi)酰胺酶/-內(nèi)酰胺酶抑制劑)治療2～12 w，根據(jù)B超定位，積極抽液、引流，用生理鹽水對胸腔沖洗或胸腔內(nèi)注入尿激酶(4 萬 ～10 萬)，連續(xù)用2 ～5 d〔2〕。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者的性別、體重指數(shù)、吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病〔3〕。對老年的UCPE組和CPE組的臨床特征指標(biāo)有:發(fā)熱、咳嗽、胸悶或呼吸困難、胸痛、少量胸水、中量胸水、大量胸水等例數(shù)，以及胸水吸收時(shí)間，末梢白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血沉。實(shí)驗(yàn)室胸水檢查指標(biāo)有:胸水 pH 值、LDH、Glu、CRP、中性粒細(xì)胞比例〔4〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS15.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 老年組長期飲酒、基礎(chǔ)疾病較其他兩組明顯升高(P＜0.05)，見表1。

表1 3組患者一般情況比較〔n(%)〕

2.2 老年的UCPE組和CPE組的臨床特征比較 兩組除胸水吸收時(shí)間和血細(xì)胞計(jì)數(shù)有明顯差異(P＜0.000 1)，其余均無明顯差異，見表2。

表2 老年的UCPE組和CPE組的臨床特征比較〔n(%)〕

2.3 老年的UCPE組和CPE組胸水實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組均存在顯著差異(P＜0.000 1)，見表3。

表3 胸水實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較(±s)

表3 胸水實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較(±s)

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2.4 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 兩組陽性結(jié)果差異顯著(χ2=4.013 8，P=0.045 1)。見表4。

表4 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討論

PE是細(xì)菌性肺炎的一般并發(fā)癥，易造成胸腔積液滲出，常常導(dǎo)致肺炎治療效果較差〔5〕。老年P(guān)E患者常合并一種或者多種基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、慢性阻塞性肺炎、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、慢性單純性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等，其中以高血壓最多。本文提示老年P(guān)E患者合并基礎(chǔ)疾病例數(shù)及種類明顯偏高且一般有長期飲酒史，容易增加治療難度，如果不能及時(shí)合理治療，易發(fā)展成膿胸，老年死亡率明顯高于中年組、青年組〔6〕。

老年P(guān)E臨床表現(xiàn)較輕，發(fā)熱、胸痛癥狀較輕微，容易漏診〔7〕。由于老年人兼有基礎(chǔ)疾病種類較多，導(dǎo)致身體免疫力下降〔8〕。CPE老年患者血中白細(xì)胞數(shù)值明顯偏高，特別是中性粒細(xì)胞，表明CPE患者毒性癥狀顯著，且常胸腔大量積水，易被誤診為結(jié)核性或惡性胸水，如果患者兼有低蛋白血癥時(shí)，其滲出液與漏出液難以使用胸水常規(guī)化驗(yàn)來區(qū)分，常使用CRP測量值來區(qū)分，PE患者的CRP值明顯偏高，特別是CPE，一般PE老年患者應(yīng)做CRP檢測〔9〕。通過動(dòng)態(tài)觀察其胸水指標(biāo)及胸腔B超的變化，預(yù)測UCPE轉(zhuǎn)變?yōu)镃PE的可能性。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告一致〔10〕。老年人對青霉素的耐藥性較強(qiáng)，不宜選用，故盡量考慮使用beta-內(nèi)酰胺酶類抗生素，同時(shí)對于厭氧菌感染者需加用克林霉素。從本文的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可以看出，CPE組的革蘭陰性桿菌陽性結(jié)果偏高，在治療時(shí)應(yīng)選擇覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗生素。如果老年不能勝任手術(shù)者，應(yīng)在PE早期胸腔內(nèi)注射尿激酶有利于提高療效，最好在大量胸膜膠原蛋白沉積前使用。

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6 Zarogiannis SG，Tsilioni I，Hatzoglou C，et al.Pleural fluid protein is inversely correlated with age in uncomplicated parapneumonic pleural effusions〔J〕.Clin Biochem，2013;46:378-80.

7 張丹木，高 鵬，韓 梅，等.老年性肺部真菌感染22例CT診斷分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;31(2):4741-2.

8 Porcel JM，Bielsa S，Esquerda A.Pleural fluid C-reactive protein contributes to the diagnosis and assessment of severity of parapneumonic effusions〔J〕.Eur J Int Med，2012;23:447-50.

9 何雩霏，趙子文.97例肺炎旁胸腔積液的診斷與治療〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009;8(6):547-50.

10 Zou MX，Zhou RR，Wu WJ，et al.The use of pleural fluid procalcitonin and C-reactive protein in the diagnosis of parapneumonic pleural effusions:a systemic review and meta-analysis〔J〕.Am J Emergen Med，2012;30:1907-14.