何 通，王先毅，隆志泉，劉 雄，高遠華，張 勇 (四川省綿陽市鹽亭縣腫瘤醫(yī)院胸外科，四川 鹽亭 621600)

食管癌是發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，其死亡率一直位居世界首位。資料統(tǒng)計食管癌的單純放療的中位生存期僅為6～12個月，5年生存率為10%。手術(shù)切除是目前唯一有可能治愈食管癌的方法。但單純外科手術(shù)作為局部晚期食管癌的治療方法常常無法獲得根治性切除和長期生存。筆者對42例食管癌患者采用紫杉醇聯(lián)合順鉑行術(shù)前新輔助化療，與同期49例單純手術(shù)治療的患者進行近期對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從我科2010年8月～2011年7月單組收治的91例患者中隨機分出42例患者行術(shù)前新輔助化療。其中男19例，女23例;年齡41～72歲，中位58歲。全部入組患者按AJCC/UICC 2009第7版分期均為Ⅱa～Ⅲc期。胸上段9例，胸中段21例，胸下段12例;病變長度2～3 cm 19例，3～5 cm 15例，5 cm以上8例。初治患者Kamofsky評分≥70。治療前臨床分期均按臨床表現(xiàn)、體格檢查、食管胃鏡、胸部CT及食管鋇餐X線攝片檢查，無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)頭顱CT、盆腹腔B超或CT、ECT檢查排除重要器官的轉(zhuǎn)移。治療前的病理檢查均證實為鱗狀細胞癌。單純手術(shù)組49例，在臨床確診后直接接受手術(shù)治療。兩組均定期復(fù)查。

1.2 治療方法:術(shù)前采用新輔助化療2～3個療程，化療方案采用紫杉醇聯(lián)合順鉑。第1天采用紫杉醇175 mg/m2，第1～3天采用順鉑75 mg/m2聯(lián)合化療，21 d為1周期。化療前要求白細胞(WBC)＞3.6×109/L，PLT＞75×109/L，肝腎功能正常。第2～3個療程結(jié)束后休息3～4周行手術(shù)。治療組和對照組均按左胸一切口，左頸、右胸、腹三切口實行手術(shù)，全部均采用管狀胃成形，食管胃胸頂或頸部吻合，常規(guī)徹底清掃縱隔及各區(qū)域淋巴結(jié)。以術(shù)后標本病理檢查切緣陰性作為根治性切除的判斷依據(jù)。

1.3 療效評價標準:完全緩解(R):病變完全消失;部分緩解(PR):病變縮?。?0%;進展(PD):病灶增大＞25%，或出現(xiàn)新病灶;穩(wěn)定(SD):病灶縮?。?%或增大＜25%?？偩徑饴?(CR+PR)÷100。

2 結(jié)果

2.1 化療不良反應(yīng):治療組患者均完成1～3個周期化療(其中行2周期化療36例，3周期化療5例，1例無法耐受胃腸反應(yīng)僅行1周期化療)?；煵涣挤磻?yīng):主要為血液系統(tǒng)反應(yīng)26例(61.9%)。骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞下降、血小板下降等給予皮下注射粒細胞刺激因子均得到了改善。非血液系統(tǒng)反應(yīng)33例(78.6%)，消化道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降及脫發(fā)、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等。給予對癥處理均得到了緩解。

2.2 療效評價:近期療效評價標準:完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)25例，進展期(PD)2例，穩(wěn)定期(SD)8例，總緩解率為73.8%。

2.3 手術(shù)情況:治療組術(shù)中病灶無明顯外侵、病灶較前縮小而行根治性切除39例(92.8%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與胸主動脈和氣管有緊密粘連而行姑息性切除3例(7.2%)。術(shù)中探查未見有明顯的腫塊8例(19%);術(shù)中清掃淋巴結(jié)1～5枚5例，6～12枚12例，15枚以上24例。單純手術(shù)組根治性切除40例(81.6%);姑息行切除8例(16.3%)。術(shù)中病變外侵明顯跟胸主動脈及氣管粘連緊密無法切除1例(2.04%)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)1～5枚8例，6～12枚15例，15枚以上26例。

2.4 術(shù)后病理檢查:治療組手術(shù)中清掃淋巴結(jié)468枚，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70枚，陽性率為15%。單純手術(shù)組術(shù)中清掃淋巴結(jié)643枚，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移213枚，陽性率為33.1%。治療組術(shù)后標本病理檢查食管原發(fā)灶未查見癌細胞及癌巢明顯破壞被纖維結(jié)締組織代替6例，占14.3%。食管原發(fā)灶與治療前CT檢查臨床分期相比，病理T分期有明顯下降和食管病變長度化療后明顯縮短25例(59.5%)(P＜0.01)。全組無死亡病例。手術(shù)采用左頸、右胸、腹三切口19例，左頸、左胸兩切口28例，左胸一切口44例。全部手術(shù)患者均采用管狀胃成形、食管胃胸頂或頸部吻合。主要并發(fā)癥詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較(例)

治療組吻合口漏在術(shù)后5周痊愈恢復(fù)，對照組在術(shù)后6周恢復(fù)，喉返神經(jīng)損傷在術(shù)后1個月恢復(fù)。乳糜胸1例術(shù)后第2天胸腔引流大于1 200 ml給予二次進胸胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈。

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，其死亡率為我國腫瘤的第4位［1］。食管癌是常見的實體腫瘤，早期臨床癥狀不典型，且多點起源。由于食管的位置特殊，難以進行廣泛切除，其次確診時多數(shù)患者已有鄰近器官侵犯和亞臨床轉(zhuǎn)移而使單純外科治療的遠期療效多年來進展遲緩。故食管癌的總體療效較差，究其原因主要是:①臨床上70% ～80%患者就診時已達晚期;②診療程序不規(guī)范;③術(shù)前分期不規(guī)范;④手術(shù)方式不規(guī)范。傳統(tǒng)觀念認為，手術(shù)治療是食管癌的標準治療方法，雖然隨著外科、麻醉圍手術(shù)期的處理和監(jiān)護條件的改善和技術(shù)的提高，但即使是食管早期病變其術(shù)后復(fù)發(fā)仍較高，多數(shù)臨床隨機調(diào)查(研究)證實，食管癌的術(shù)后5年生存率為10% ～35%。隨著對食管癌生物學(xué)特性的重新認識的加深和治療方法的進步，近年來食管癌的治療強調(diào)以多學(xué)科的綜合治療和個體化治療的新模式。單純追求擴大手術(shù)范圍的方式正在被逐漸改變，食管癌的手術(shù)前后的綜合治療至關(guān)重要［2］。術(shù)前新輔助化療的目的在于:降低腫瘤的期別、縮小原發(fā)腫瘤體積、控制和消除微小或隱匿性遠處轉(zhuǎn)移灶;提高手術(shù)切除率，提高術(shù)后遠期生存率;消除腫瘤細胞的活力，減少局部種植和遠處轉(zhuǎn)移的可能;了解腫瘤細胞對化療藥物的敏感性等［3］。

隨著新輔助化療在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，臨床研究結(jié)果表明術(shù)前給予2～4個周期的化療可使60%左右的患者獲得臨床療效，手術(shù)的難度及術(shù)后并發(fā)癥或死亡發(fā)生率未見明顯增高，而治療有效者術(shù)后長期生存率卻有明顯提高。目前食管癌的術(shù)前治療的結(jié)果雖然不完全一致，但是可使患者獲益的結(jié)果已越來越被大多數(shù)臨床專家肯定［4］。新輔助治療有以下優(yōu)點［5］:①腫瘤血運完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物強度和氧濃度;②術(shù)前患者耐受性較好;③可降低腫瘤病期，提高Ro切除率;④早期消滅亞臨床遠處轉(zhuǎn)移灶;⑤減少術(shù)中腫瘤種植轉(zhuǎn)移;⑥術(shù)前化療還具有互相增敏的協(xié)同作用;⑦可作為腫瘤對化療藥物體內(nèi)敏感性的評價。2006年美國NCCN(National Comperhensive Cancer Network)推薦采用5－FU加順鉑(共識級別1)和紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案(共識級別3)進行食管癌的術(shù)前化療。筆者采用了共識級別3，紫杉醇聯(lián)合順鉑方案，對42例患者進行2～3個周期的術(shù)前新輔助化療后，手術(shù)根治切除率較對照組有明顯提高。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);雖然試驗組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率略高于對照組，但兩組之間無明顯差異，如果能增加樣本量和延長隨訪時間兩者之間的關(guān)系會更加明確。此外由于本試驗樣本量有限，術(shù)前新輔助化療對中晚期食管癌患者的療效尚需要更多的臨床試驗和更長的隨訪時間進行探討。

雖然術(shù)前新輔助化療對局部中晚期食管癌的臨床療效尚在探索中，但對于中晚期的患者而言，術(shù)前新輔助化療可以明顯提高手術(shù)切除率，提高患者的生存質(zhì)量，延長生存期是個不爭的事實，因此術(shù)前新輔助化療仍不失為一種較好的選擇。

綜上所述，筆者認為術(shù)前行輔助化療沒有增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，筆者期待有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確不同的食管癌患者的多學(xué)科治療的選擇適應(yīng)證，并開發(fā)出更多的新藥，制定出最佳的聯(lián)合化療的方案應(yīng)用于局部中晚期食管癌的治療中。

［1］郭蘭敏，范全心，鄒承偉，等.實用胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2010:675.

［2］呂 進，曹秀峰，朱 斌，等.新輔助放化療對食管癌手術(shù)和預(yù)后的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(1):159.

［3］陳曉梅，李志平，趙艷海.食管癌新輔助治療的研究進展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):930.

［4］中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會，食管癌規(guī)范化診治指南［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011:111－112.

［5］傅劍華，楊 弘.食管癌術(shù)前新輔助治療原則及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［J］.中國癌癥雜志，2011，21(7):518.