蘇瑞金

導(dǎo)樂陪伴分娩聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的影響

蘇瑞金

目的 探討導(dǎo)樂陪伴分娩及分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在降低剖宮產(chǎn)率中的作用。方法 選擇1266例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組實(shí)行導(dǎo)樂陪伴分娩，規(guī)律宮縮宮口開大2～3 cm時(shí)施行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)產(chǎn)程處理，比較兩組的剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血量及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。結(jié)果 觀察組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 導(dǎo)樂陪伴分娩聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)能用效降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率，支持和促進(jìn)自然分娩。

導(dǎo)樂陪伴分娩；分娩鎮(zhèn)痛；剖宮產(chǎn)

分娩是人類繁衍的自然生理過程，我國(guó)近年來(lái)由于社會(huì)因素的影響，使非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率一直居高不下，剖宮產(chǎn)率的無(wú)限度升高并不能降低母兒并發(fā)癥[1]，相反增加產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染，深靜脈血栓及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[2]。1985年WHO既提出，無(wú)論任何原因或地區(qū)的剖宮產(chǎn)率都不應(yīng)該超過10%～15%，初產(chǎn)婦無(wú)分娩經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)心分娩疼痛以及陰道分娩過程的延長(zhǎng)，時(shí)間和結(jié)果的不可預(yù)測(cè)，成為社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的主要原因?，F(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式要求產(chǎn)科從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?生理-社會(huì)服務(wù)模式，保護(hù)和促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率以維護(hù)婦女的生殖健康。南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院自2011年施行導(dǎo)樂陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛等技術(shù)后，臨床效果滿意，剖宮產(chǎn)率明顯下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2012年9月在本院入院的頭位初產(chǎn)婦共計(jì)1266人，年齡20～31歲，平均24.7歲，孕周37～41周，孕次1～4次，所有的初產(chǎn)婦無(wú)妊娠并發(fā)癥，無(wú)內(nèi)、外科合并癥，頭盆評(píng)分正常，無(wú)試產(chǎn)禁忌證，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無(wú)麻醉藥品及鎮(zhèn)痛藥物過敏史。依個(gè)人意愿選擇分為觀察組725人，產(chǎn)程中施以導(dǎo)樂陪伴分娩及分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組541人，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)程處理。兩組在年齡、身高、體重、孕周方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 兩組對(duì)比觀察剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 方法 對(duì)照組產(chǎn)程開始潛伏期由家屬陪伴，宮口開大3 cm進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，助產(chǎn)士進(jìn)行常規(guī)觀察及護(hù)理直至分娩結(jié)束。觀察組從規(guī)律有效宮縮后即進(jìn)入康樂待產(chǎn)室，家屬陪伴，由1名5年以上產(chǎn)科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行“一對(duì)一”導(dǎo)樂性陪伴分娩，產(chǎn)程中需要做的工作：①給產(chǎn)婦情感、生理及心理上的支持，向其介紹分娩過程及產(chǎn)程的進(jìn)展規(guī)律，消除恐懼及緊張心理，鼓勵(lì)并安慰產(chǎn)婦，讓其樹立自然分娩的信心。②利用呼吸，局部按摩法減輕潛伏期產(chǎn)痛。陣痛開始后指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行深而慢的胸式呼吸，每一宮縮的開始至結(jié)束時(shí)，從鼻吸氣，從口呼氣，宮縮間歇期停止。在陣痛開始時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦用雙手自外向內(nèi)在腹部按摩，或由助產(chǎn)士讓產(chǎn)婦側(cè)臥位按摩其腰骶部，宮縮間隙期用濕熱毛巾敷腰骶部及大腿內(nèi)側(cè)促進(jìn)肌肉松馳和血管擴(kuò)張以緩解疼痛。③宮口開大2～3 cm后，通知麻醉科醫(yī)師施行分娩鎮(zhèn)痛。麻醉完成后，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食、飲水，及時(shí)補(bǔ)充能量，督促產(chǎn)婦1～2 h排尿1次，可行走，采取符合生理要求的坐位或直立位，利用重力的原理，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張和先露下降。④宮口開全后在第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，胎兒娩出后進(jìn)行母嬰接觸。第三產(chǎn)程繼續(xù)給予幫助及支持，讓新生兒早吸吮，指導(dǎo)正確喂奶姿勢(shì)及新生兒正確含接姿勢(shì)，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后經(jīng)腹部按摩子宮促進(jìn)子宮收縮，積血排出等[3]。產(chǎn)房觀察2 h后護(hù)送產(chǎn)婦及新生兒回母嬰同室病房。

分娩鎮(zhèn)痛的方法為椎管內(nèi)硬膜外麻醉，在宮口開大2～3 cm時(shí)，由麻醉師在產(chǎn)房施實(shí)，建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦取膝胸側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)在L2～3或L3～4，穿刺成功后頭向置管3～4 cm，固定硬膜外導(dǎo)管，平臥位后，注入0.1%羅哌卡因+0.4 μg舒芬太尼8～10 ml，麻醉師在場(chǎng)30 min，用針尖測(cè)試鎮(zhèn)痛半面，用VAS評(píng)分尺測(cè)量疼痛程度，測(cè)試運(yùn)動(dòng)神級(jí)阻滯分級(jí)，達(dá)到產(chǎn)婦滿意理想鎮(zhèn)痛效果后將PCA泵接在硬外導(dǎo)管上，泵內(nèi)0.08%羅哌卡因+0.4 μg舒芬太尼80 ml，以6～8 ml/h速度緩慢釋放，產(chǎn)婦可通過按泵方式追加藥物釋放以維持理想鎮(zhèn)痛效果。宮口開全停PCA泵，胎兒娩出后可繼續(xù)給藥以便會(huì)陰傷口縫合，分娩過程結(jié)束后麻醉科醫(yī)師拔除硬外導(dǎo)管。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 觀察組陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及胎兒窘迫發(fā)生率的比較 觀察組產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組短，產(chǎn)后出血量比對(duì)照組少，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及胎兒窘迫發(fā)生率的比較

3 討論

決定分娩的四個(gè)因素產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神生理因素中，任何一個(gè)因素出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致難產(chǎn)發(fā)生，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率的上升是產(chǎn)婦沒有充分良好的心理保健，缺乏分娩信心，在產(chǎn)程中懼怕疼痛，心理緊張恐懼可以產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，心率加快，呼吸急促，肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露下降受限，產(chǎn)程延長(zhǎng)又致產(chǎn)婦體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放乙茶酚胺，血壓升高，血管收縮胎盤缺血出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，宮縮乏力，產(chǎn)程停滯，胎頭下降停滯及胎兒窘迫是試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)的主要手術(shù)因素。導(dǎo)樂陪伴分娩是指一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后給孕產(chǎn)婦持續(xù)的生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵(lì)，讓其順利完成分娩過程。本院的導(dǎo)樂師由5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士擔(dān)任，采用“一對(duì)一”全程陪伴護(hù)理模式，有良好的溝通能力及豐富的產(chǎn)程觀察經(jīng)驗(yàn)，在生理和心理上給予持續(xù)的支持和幫助，使產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過程中能保持最佳心理和精神狀態(tài)，將精神因素對(duì)分娩過程的影響降至最低程度[4]。

讓母親清醒而無(wú)痛地分娩，是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志和追求。本院采用的硬膜外麻醉連接PCEA鎮(zhèn)痛技術(shù)，可滿足產(chǎn)婦產(chǎn)程中良好鎮(zhèn)痛的要求，藥物配合劑量安全有效。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，具有較為獨(dú)特的理化性質(zhì)，能阻斷鈉離子的內(nèi)流，并控制神經(jīng)沖動(dòng)現(xiàn)象，對(duì)感覺神經(jīng)阻滯效果良好，因其脂溶性低，在麻醉后能保持局部肌肉張力，并促進(jìn)靜脈回流，對(duì)心臟輸出量影響較輕，麻醉效果好，起效快，藥物維持時(shí)間長(zhǎng)[5]。舒芬太尼是合成的強(qiáng)效純阿片受體激動(dòng)藥物，為芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是一種脂溶性高的具有高選擇性的受體激動(dòng)劑，具有作用強(qiáng)，起效迅速，可控性好及鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[6]。該鎮(zhèn)痛技術(shù)無(wú)自主神經(jīng)阻滯，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，對(duì)母嬰無(wú)副作用，是臨床較為理想的鎮(zhèn)痛方法。產(chǎn)婦因產(chǎn)痛明顯降低，精神放松心理平穩(wěn)，盆底肌肉松弛，能促進(jìn)宮口的擴(kuò)張及胎先露的下降，減少了產(chǎn)婦因緊張、疲勞引起的神經(jīng)內(nèi)分泌改變所導(dǎo)致的胎兒窘迫的發(fā)生。在第二產(chǎn)程停止注藥，產(chǎn)婦屏氣用力不受影響，胎兒娩出后持續(xù)用藥，可滿足會(huì)陰傷口縫合的麻醉需要。

根據(jù)本院對(duì)觀察組及對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)照分析，導(dǎo)樂陪伴分娩聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，有效增加順產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率，試產(chǎn)時(shí)間的縮短又降低了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)和胎兒窘迫的發(fā)生。該技術(shù)堅(jiān)持以產(chǎn)婦為中心的產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，不僅提高了產(chǎn)科質(zhì)量而且支持保護(hù)和促進(jìn)了自然分娩。

[1] 張為遠(yuǎn).剖宮產(chǎn)與母兒健康的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10):747-748.

[2] Burrows LJ,Meyn LA,Weber AM. Matemalmorbidity associated with vaginal versus cesarean delivery.Obstet Gynecol, 2004(103):907-912.

[3] 楊菊蘭.實(shí)施全程導(dǎo)樂陪伴分娩的體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2009,11(23):563-564.

[4] 蔡臻,余建芬,朱銀華.導(dǎo)樂陪伴分娩對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量的影響.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,21(2)：626.

[5] 施秀亞.硬膜外腔羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估.實(shí)用藥物與臨床,2008,11(5):290-291.

[6] 毛慧敏,劉淑香,郝國(guó)榮,等.舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥,2008,30(9):1400-1402.

473000河南省南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科