王增林 曾長(zhǎng)青 楊厚林 陳良生

CT引導(dǎo)置雙管治療消化道術(shù)后瘺32例

王增林 曾長(zhǎng)青 楊厚林 陳良生

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置雙管治療消化道術(shù)后瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2008年12月～2012年12月在本院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置雙管治療消化道術(shù)后瘺32例患者的臨床資料,CT引導(dǎo)應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺置雙管，隨訪臨床癥狀、引流效果和影像學(xué)的改變。結(jié)果

消化道術(shù)后瘺； CT引導(dǎo)；置雙管

消化道術(shù)后瘺是外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可明顯延遲患者痊愈，嚴(yán)重者可致膿毒血癥、敗血癥或大出血等威脅患者的生命。發(fā)生率為3%～5%，死亡率曾高于5 0%[1]。 綜合應(yīng)用影像技術(shù)，結(jié)合臨床實(shí)際,采用二步法置雙管治療消化道術(shù)后瘺國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)較少報(bào)道，本組收集福建省立醫(yī)院2008年12月～2012年12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置雙管治療消化道術(shù)后瘺32例,探討CT引導(dǎo)下置雙管治療消化道術(shù)后瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者,男性18例,女性14例,年齡35～82歲，其中食道癌術(shù)后食道胃吻合口胸腔瘺8例，食道癌術(shù)后食道胃吻合口縱膈瘺4例，胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺5例，胃癌術(shù)后食道空腸吻合口瘺13例，直腸癌術(shù)后吻合口瘺2例。本組病例膿腔已相對(duì)局限,最大徑約3.0～7.0 cm，本組病例特點(diǎn)：①胸內(nèi)瘺患者表現(xiàn)：胸痛、胸悶、呼吸急促伴發(fā)熱。② 腹內(nèi)瘺患者表現(xiàn)：腹脹、腹痛或腰背痛。③血像、體溫持續(xù)升高,加強(qiáng)抗感染控制不理想。④CT及B超提示:胸腔、縱膈、網(wǎng)膜囊及盆腔局限性積氣積液或積膿。⑤泛影葡胺消化道造影檢查提示：造影劑經(jīng)消化道瘺口進(jìn)入膿腔。

1.2 方法 術(shù)前認(rèn)真閱讀CT片,了解病灶與周圍臟器、血管的關(guān)系,選擇進(jìn)針路徑。穿刺時(shí)行CT軸掃定位,一般分別取膿腔高、低位兩點(diǎn)或內(nèi)、外兩點(diǎn)定位，避開血管、腸管等臟器，以二步法分別置管。使用美國(guó)COOK NPAS穿刺套裝及COOK超滑外引流管。二步法置管,即Seldinger技術(shù)，先以22GCHIBA針進(jìn)針，穿刺針沿CT引導(dǎo)路徑穿刺,進(jìn)入膿腔后抽吸出膿液,證明穿刺成功，置入細(xì)導(dǎo)絲,CT掃描證實(shí)導(dǎo)絲位于膿腔內(nèi)且穿刺路徑已避開血管、腸管等臟器后,拔除穿刺針,擴(kuò)張通道，置入COOK超滑外引流管，固定外引流管。留取部分積液或膿液做必要的檢查。術(shù)后即常規(guī)CT復(fù)查,注意有無并發(fā)癥,雙管分別接引流袋充分引流1～2 d后，高位引流管改接三通生理鹽水滴注，低位引流管繼續(xù)外引流。引流術(shù)后拔管的標(biāo)準(zhǔn)為: 消化道造影檢查未見消化道瘺；B超或CT復(fù)查顯示膿腔閉合或基本消失；引流液清亮或引流液連續(xù)3 d少于5 ml。

2 結(jié)果

本組32例患者共穿刺64例次,穿刺成功率100%,無嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺引流后局部脹痛、發(fā)熱等癥狀緩解, 術(shù)后結(jié)合應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持, 置雙管治療消化道術(shù)后瘺治愈時(shí)間10～32 d,平均18 d出院。

3 討論

分析產(chǎn)生消化道瘺的主要原因有：①一般情況：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)下降、貧血、低蛋白血癥，患者高齡，傷口愈合能力差，或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)差，惡液體質(zhì)，有糖尿病病史等。②消化道局部因素：如術(shù)中及術(shù)后吻合口張力過大：消化道游離過長(zhǎng)或局部挫傷嚴(yán)重導(dǎo)致吻合局部腸管血運(yùn)障礙、吻合口局部感染等。③手術(shù)操作者因素：操作者吻合技術(shù)不良，包括針距疏密、結(jié)線松緊、黏膜對(duì)合、吻合器操作等。其中最關(guān)鍵因素是吻合技術(shù)不良、低蛋白血癥和吻合口局部感染。消化道瘺特別是高位瘺一旦發(fā)生，即可造成水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)丟失，引起水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)由于消化液的侵蝕血管引起大出血，以及多臟器功能衰竭而危及患者生命，其死亡率可高達(dá)20%[1]。

消化道瘺常發(fā)生在術(shù)后第3～12天。患者一般情況較差，通常不能耐受二次手術(shù)，這時(shí)影像引導(dǎo)的微創(chuàng)治療常成為首選。治療的重點(diǎn)是充分引流，營(yíng)養(yǎng)能量支持，水電解質(zhì)酸堿平衡，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。消化道瘺一旦造影明確診斷，立即采取禁食、胃腸減壓，消化道瘺發(fā)生后，瘺口組織在胃液等消化液的刺激下形成病理性瘺，自身沒有自愈能力，最終周圍纖維組織或者肺組織擴(kuò)張堵住瘺口后愈合。

胸內(nèi)瘺再次開胸需慎重考慮，手術(shù)治療適用于保守治療無效的情況，而手術(shù)的目的不是修補(bǔ)瘺口，而是改善引流[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道B超引導(dǎo)置管引流治療胸腹部積膿較多,某些病變由于位置較深或與周圍臟器、血管關(guān)系緊密，可操作空間有限，通常對(duì)操作技術(shù)要求較高。由于CT影像組織分辨率高，可通過造影顯示被動(dòng)擴(kuò)大的腔隙空間，之后再經(jīng)皮穿刺，使用Seldinger技術(shù)順利置管，這點(diǎn)與B超引導(dǎo)比較，其安全性及可操作性均有明顯優(yōu)勢(shì)。

圖1 a.食道胸中段Ca術(shù)后主動(dòng)脈弓上吻合，造影示殘胃瘺胸腔膿腫形成；b.胸腔膿腫置管(高位管)，長(zhǎng)箭頭示縱膈積液，短箭頭示殘胃；c.胸腔膿腫(低位管)及縱膈積液置管引流后明顯變小

CT引導(dǎo)置雙管與手術(shù)引流相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。CT引導(dǎo)置雙管分別接引流袋充分引流1～2 d后，高位引流管改接三通持續(xù)生理鹽水滴注，低位引流管繼續(xù)外引流(圖1)，比較置單管外引流局限性積膿，置雙管引流更充分，由于生理鹽水持續(xù)滴注消化道瘺口更快愈合，療效更確切。

消化道術(shù)后經(jīng)瘺口流出的胃腸液一般較粘稠，本組病例常規(guī)使用12F COOK外引流管,均取得較好療效,如膿液較稠、引流不通暢，需要生理鹽水反復(fù)沖洗或置換入管腔粗的引流管。作者認(rèn)為，對(duì)于確診的消化道術(shù)后瘺，只要CT引導(dǎo)有安全路徑，小的膿腔(短徑≤3.0 cm)均可嘗試運(yùn)用Seldinger技術(shù)CT引導(dǎo)下置雙管，目的是使瘺口創(chuàng)面盡可能保持干凈，促進(jìn)早日愈合。本組胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺一例，先經(jīng)腹腔置管并造影顯示擴(kuò)大的膿腔后再經(jīng)左肝置管引流，高位管持續(xù)生理鹽水滴注，低位管持續(xù)外引流(圖2)。取得了良好療效。

圖2 a.胃大部切除十二指腸殘端瘺經(jīng)腹腔先置管，箭頭示膿腔；b.造影顯示膿腔(擴(kuò)大)后再經(jīng)左肝置管引流

綜上所述, CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置雙管治療消化道術(shù)后瘺，具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中具有重要應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。

[1] 許月明,張明燦,陳虎平,等.24例食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的治療體會(huì).第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28 (19):2013.

[2] 李澤堅(jiān).黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：2099-2108.

350001福州，福建省立醫(yī)院放射科

共穿刺64例次,穿刺成功率100%,無嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺引流后局部脹痛、發(fā)熱等癥狀明顯緩解,置雙管治療消化道術(shù)后瘺治愈時(shí)間明顯縮短。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置雙管治療消化道術(shù)后瘺是一種微創(chuàng)、安全、有效的措施，值得推廣應(yīng)用。