葉彬華 張蓉艷 李祖輝 鐘承韻 浙江省溫嶺市第二人民醫(yī)院 溫嶺 317502

心房顫動是心力衰竭患者最常見的心律失常之一，可導致心功能下降，活動耐量降低，栓塞發(fā)生率增加。本研究觀察心房顫動合并心力衰竭患者血漿腦利鈉肽（BNP）和腎素、血管緊張素（Ang）、醛固酮水平變化，探討心房顫動是否為獨立于心衰之外的促使血漿腦利鈉肽和腎素、血管緊張素、醛固酮水平升高的因子及其可能的機制。

1 臨床資料

選擇2007年3月—2009年8月在本院心內科住院的持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭（持續(xù)時間＞7天）患者72例，其中男40例，女32例，年齡38～79歲，平均（52.2±11.7）歲。均行常規(guī)心電圖和24h動態(tài)心電圖檢查，符合P波消失，代之f波，f波大小、形態(tài)不一，頻率350～600bpm，R－R間期絕對不規(guī)整的心房顫動診斷標準[1]。按紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級，Ⅰ級6例，Ⅱ級24例，Ⅲ級28例，Ⅳ級14例。選擇性別、年齡與心房顫動組相仿同期住院的竇性心律合并心力衰竭患者68例為竇性心律對照組，其中男35例，女33例，年齡39～77歲，平均（53.1±11.3）歲；心功能分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級22例，Ⅲ級26例，Ⅳ級15例。兩組年齡、性別、心功能分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無糖尿病、無腦出血、無腦梗死、無惡性腫瘤；排除終末期疾??；肝腎功能正常；近1個月內未使用β受體阻滯劑和ACEI類制劑者。

2 方法

入院后次日晨空腹臥位采肘正中靜脈血2mL，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）雙抗體夾心法定量檢測血漿中的BNP含量及血腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮水平。

3 結果

心房顫動組血漿BNP、血漿腎素、AngⅡ、醛固酮均高于竇性心律組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血漿BNP、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平比較（±s）

表1 兩組血漿BNP、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平比較（±s）

注：與竇性心律組比較，△P＜0.05

組 別 n/例心房顫動組 72竇性心律組 68血漿BNP/（pg/mL）238.10±121.13△187.32±81.29腎素/（μg/h）0.84±0.53△0.72±0.35 AngⅡ/(ng/L)73.51±24.13△61.32±17.81醛固酮/(ng/L)86.94±27.15△68.31±18.91

4 討 論

血漿腦利鈉肽和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活啟動和維持了心房顫動的發(fā)生、發(fā)展。心房顫動亦可使BNP及AngⅡ水平升高，兩者相互因果，維持著心房顫動的病理生理過程。心房顫動患者中血漿腦利鈉肽水平增高可預測心房顫動的竇性心律維持率和栓塞發(fā)生率[2]。其機制可能有：①心房顫動時心房結構的改變，心房肌纖維化引起心房牽張，反射性增加BNP分泌[3]。②心房顫動時心房無效收縮，房室同步性喪失致心房、心室舒張末期壓力上升，房壓上升，BNP分泌增加。③心房顫動時RAAS系統(tǒng)激活反饋刺激BNP分泌。④心房顫動時AngⅡ受體激活，介導心房肌結構重構，促進BNP分泌。⑤心房肌鈣超載，激活腺苷酸環(huán)化酶和磷酸二酯酶（PDE）調節(jié)CAMP水平，促進BNP分泌增加[4]。⑥心房肌組織激活成纖維細胞分泌BNP[5]。而心力衰竭患者BNP分泌增加，且隨心功能分級的增高血BNP濃度亦升高[6]。究竟是心功能減退還是心房顫動引起B(yǎng)NP升高呢？本研究結果顯示，心房顫動組與竇性心律組中，心功能分級和年齡相比差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），排除了心功能和年齡對血漿BNP水平的影響，表明心房顫動是BNP水平明顯升高的一個獨立因素之一。

RAAS激活、AngII分泌增加在啟動心房電重構和結構重構發(fā)揮非常關鍵作用。其機制：①心房組織中與纖維化有關的因子表達增加，促進成纖維細胞增殖，降低膠原酶的活性，是心房纖維化的重要啟動因子[7]；心房纖維增加使心房內傳導延緩，心房電活動的異質性增加，促進心房顫動的發(fā)生。②AngⅡ增加心肌細胞內鈣超負荷，促使了心房在持續(xù)高頻電激動后，心肌有效不應期的持續(xù)縮短，促進了心房電重構[8]。③AngⅡ造成心房壓升高，誘導心房牽張，縮短不應期和延長房內傳導時間，啟動心房顫動發(fā)生。而心房顫動能刺激腎素－血管緊張素－醛固酮的表達，促進心房肌纖維化，結構重構。監(jiān)測血漿腦利鈉肽和腎素、血管緊張素、醛固酮的水平有助于評估心房顫動病情的嚴重性，協助治療。

［1］黃宛.臨床心電圖學［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：357.

［2］Shimizu H，Murakami Y，Inoue S，et al.High plasma brain natriuretic polypeptide level as a marker of risk for thromo?embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation［J］.Stroke，2002，33（4）:1005－1010.

［3］Ogawa Y，Itoh H，Nakao K.Molecular biology and biochem?istry of natriuretic prptide family［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，1995，22（1）:49－53.

［4］Okumura H，Znchi K，Yoshida T，et al.Brain natriuretic pepteide is a predictor of anthracycline－induced cardiotoxic?ity［J］.Acta Haematol，2000，104（4）:158－163.

［5］Benjamin EJ，Levy D，Vaziri SM，et al.Independent risk fac?tors for atrial fibrillation in a population－basedcohort.The Framinhham heart study［J］.JAMA，1994，27（1）:840－844.

［6］中華醫(yī)學會心血管病分會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1079－1080.

［7］Zou Y，Komuro I，Yamazaki T，et al.Cell type－specific angio?tensinⅡ－evoked signal transduction pathways:critical roles of Gbetagamma subunit，Src family，and ras in cardiac fibro?blast［J］.Circ Res，1998，82（3）:337－345.

［8］吳書林，薛玉梅，錢衛(wèi)民，等.心房顫動患者心房肌細胞離子重塑及纈沙坦的干預研究［J］.中華心血管病雜志，2004，32（3）：197－201.