陳愛麗

陣發(fā)性室上性心動過速 (PSVT)是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。多數PSVT患者無器質性心臟病，發(fā)作時的臨床表現普遍為胸悶心悸，心率可達150～250次/min，且發(fā)作與停止迅速，容易反復發(fā)作，若發(fā)作持續(xù)時間長可能會導致心力衰竭［1］。因臨床藥物治療只能終止PSVT發(fā)作和一定程度的減少該病的發(fā)作，并不能根治。因此目前，射頻消融治療是對PSVT最有效的臨床治療方法。經食管心房調搏 (TEAP)是臨床上一種無創(chuàng)性電生理診斷治療技術，可檢測評價某些類型的心律失常，也可作為部分非藥源性室上性心動過速的有效治療手段。心內電生理 (EPS)是一種有創(chuàng)性電生理診斷治療技術，臨床上用作復雜心律失常的確診和指導治療［2］?，F對本院2010年2月—2012年3月收治的42例PSVT患者的術前TEAP與術中EPS指標的檢測結果進行對比與分析，探討兩種檢測法的相關性和臨床意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月—2012年3月我院收治的PSVT患者42例，其中男19例，女23例;年齡16～63歲，平均45.2歲。經心電圖與X線檢查均未發(fā)現存在器質性心臟病。

1.2 方法［3］

1.2.1 術前經TEAP 采用DF－4A型電生理儀刺激作食管電生理。食管調搏還采用多導心電圖機，先將食管電極涂上石蠟油后，經鼻腔送入4極食管電極于近左心房后側，電極的具體位置以食管導聯(lián)顯示出最大幅度的正負P波為準。先行S1S1分級頻率遞增刺激，再行S1S2程控刺激，成功誘發(fā)心動過速后，同步記錄食管心電圖和體表12導聯(lián)心電圖，檢測完終止心動過速。

1.2.2 術中EPS EPS與射頻消融一次完成。局麻下穿刺股靜脈及鎖骨下靜脈，常規(guī)放置電極導管于冠狀靜脈竇、右心室心尖部、右心室前間隔和高位右心房處。成功誘發(fā)心動過速后，由多導儀顯示并記錄希氏束、心房和心室波形。

1.3 觀察指標 PSVT最常見的成病機制為折返機制，其中包含房室結折返性心動過速 (AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT)兩種。還有極少數為房性心動過速 (AT)。記錄的P波有4種，PE:左心房除極波;Pv1:右心房除極波，還有AVNRT和AVRT具有的兩種逆行性P波;RPE:由心室逆?zhèn)鞯阶笮姆繒r間;RPv1:由心室逆?zhèn)鞯接倚姆繒r間。AVNRT和AVRT中，P波總是跟在R波群之后或有部分重疊。若為AVNRT，其R－P間期基本＜70ms，且伴有典型的跳躍式延長(≥60ms);若為 AVRT，其R－P間期基本 ＞70ms，甚至 ＞110ms。確定為 AVRT中左側旁道的標準為 RPE－RPv1＞25ms，而確定為右側旁道的標準為 RPv1－RPE＞25ms。AT中，無逆行性P波，所以P波總是在R波群之前。

1.4 診斷標準［4］AVNRT分為3型，其中最常見的為慢快型房室結折返性心動過速 (SF型AVNRT)約占90%以上。SF型AVNRT的EPS特征:(1)房室傳導跳躍現象，即以S1S2遞減10ms刺激時，AH間期突然跳躍延長或縮短＞50ms。(2)由于SF型AVNRT的逆?zhèn)魍ㄟ^快徑，因此逆行心房激動呈向心性，即最早心房激動位于希氏束附近。(3)心動過速時VA間期在希氏束圖上50～60ms，且VA常為負值，即希氏束心電圖上A波提前于體表心電圖QRS波。(4)心動過速時心房與心室之間多數呈1∶1的關系，少數情況下兩者可呈2∶1及文氏型傳導或完全分離關系，但多為一過性。房室旁路所致的順向型 (AVRT):(1)心動過速時VA傳導時間＞50ms，通常為65～85ms。(2)根據冠狀竇電極進行標測，最遠為左側旁道，最近為右側旁道，且呈偏心性。

2 結果

上述42例PSVT患者行TEAP檢查中成功誘發(fā)心動過速者39例，成功誘發(fā)率92.9%。對該39例 PSVT患者的術前TEAP檢查結果為AVNRT和AVRT型兩種;而術中EPS診斷結果為AVNRT、AVRT和AVNRT合并AVRT型3種。39例PSVT患者TEAP檢查與EPS診斷結果見表1。TEAP檢查與EPS診斷結果不相符者3例，其中2例經EPS診斷為AVNRT的患者在TEAP檢查時被誤診為AVRT型，另1例經EPS診斷為AVNRT合并AVRT的患者在TEAP檢查時被誤診為AVNRT型，總診斷符合率為92.3%。

表1 TEAP檢查與EPS診斷結果 (例)Table 1 The diagnosis results of TEAP and EPS

3 討論

PSVT可發(fā)生于任何年齡且容易反復發(fā)作，多數患者無器質性心臟病，其中AVNRT與AVRT易誤診。PSVT的發(fā)病機制主要由折返機制造成，其常見的病理原因分型有房室旁道和房室結雙徑路，房室旁道又包括左側旁道和右側旁道。術中EPS因直接在PSVT患者心內膜進行標測，所以可獲得準確的檢測結果而做出診斷PSVT的金標準。經TTEAP因直接將電極貼近于左心房后側，食管心電圖上顯示的P波波形高大，不易被掩蓋，對PSVT的診斷也很有實用價值［5］。

本研究共有3例PSVT患者行PSVT檢查中未能成功誘發(fā)心動過速，從而導致漏診，探討其發(fā)生因素可能為:TEAP檢查與EPS診斷的電刺激方法雖然并沒有不同，但TEAP畢竟是置刺激電極于左心房后的食管內，激發(fā)的電脈沖必須透過食管壁，經左心房才能到達AVRT折返環(huán)或房室結處。此過程中，激發(fā)的電脈沖需首先克服食管壁的高阻抗，再經較遠的途徑，因此對成功誘發(fā)心動過速帶來阻礙。

PSVT檢查根據在R－P間期有無出現典型的跳躍式延長為一項重要的標準判斷是 AVNRT還是 AVRT［6－7］。EPS診察雖然也以此標準作為診斷依據，但它會經心內膜標測和之后射頻消融作進一步證實。若同時存在AVNRT和AVRT，因TEAP只能成功誘發(fā)其中的一種，所以只能做出部分診斷的誤診結果［8－9］。

本研究結果顯示，TEAP的檢查結果與EPS的檢查結果在診斷PSVT左側旁道、右側旁道及房室結雙徑路AVNRT 3方面的病理原因上，診斷符合率分別達91.7%、91.0%和94.1%?？梢宰C明，經TEAP對PSVT的病因分型和定位診斷雖然具有一定的局限性，但還是有著較高的準確性，可以為術中EPS和射頻消融治療術提供有效可靠的診斷依據，對PSVT具有較高的臨床診斷價值。

1 李冰，葛智平，李永東，等.食道心房調搏與心內電生理檢查室上性心動過速的相關性［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2006，15(6):589－590.

2 石東起，郭施勉.食道電生理檢查對陣發(fā)性室上性心動過速診斷的評價［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2010(29):160.

3 陳宋明，李玉光，王東明，等.經食道心房調搏和心內電生理檢查的相關性研究 ［J］.汕頭大學醫(yī)學院學報，2003，16(3):140－141.

4 Golia G，Anselmi M，Pilati M，et al.Comparison of the long－term survival benefits associated with revascularization or medical therapy in patients with known coronary artery disease undergoing transesophageal atrial pacing stress echocardiography［J］.The American Journal of Cardiology，2006，79:804－809.

5 張雪蓮，馬依彤，張燕一.食道心房調搏對慢－快型房室結折返性心動過速的診斷價值評價 ［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2004，27(1):33－35.

6 陳劍玲，商黔惠，羅為民，等.食道心房調搏診斷室上性心動過速較心內電生理檢查的局限性 ［J］.臨床醫(yī)學，2003，23(3):60－61.

7 向芝青，王福軍，蔣勇，等.經食道心房調搏術診治心律失常1159例的分析［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2009，18(3):268－270.

8 王艷紅，韓素霞，許力舒.食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗對冠心病診斷價值的探討 ［J］.中國實驗診斷學，2010，14(9):1473－1474.

9 Kobal SL，Pollick C，Atar S，et al.Stress echocardiography in octogenarians:transesophageal atrial pacing is accurate，safe，and well tolerated ［J］.Journal of the American Society of Echocardiography，2006，19(8):1012－1016.