林樺 殷少軍 李瑾 李微 張毅琴 陸衛(wèi)東 沈瑾

慢性呼吸衰竭對(duì)全身臟器損害已被人們廣泛認(rèn)識(shí)，而對(duì)早期腎功能損害的評(píng)價(jià)尚需靈敏度和特異性高的檢測(cè)指標(biāo)。常規(guī)腎功能檢查血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)測(cè)定，因受體內(nèi)蛋白分解過(guò)多的疾病、肌肉、飲食等因素影響，只有在腎功能失代償時(shí)，才會(huì)升高，因此不能對(duì)早期腎功能損害作出及時(shí)反映。近年來(lái)血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)以及尿微量蛋白的測(cè)定可作為腎臟早期損傷的靈敏指標(biāo)，越來(lái)越受到人們的重視［1］，能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床腎臟疾病。本研究通過(guò)檢測(cè)老年慢性呼吸衰竭患者血清Cys-C以及尿微量蛋白含量變化，探討其在老年慢性呼吸衰竭患者早期腎損傷中的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院住院患者中經(jīng)臨床確診為老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男33例，女27例，按是否合并呼吸衰竭分為2組:單純老年COPD組30例(男18例，女12例)，年齡68～87歲，平均(71.9±8.8)歲;老年COPD合并呼吸衰竭組30例(男15例，女15例)，年齡67～89歲，平均(72.3±8.6)歲，以上患者均無(wú)糖尿病、高血壓、腎臟病等疾病，尿蛋白定性均為陰性;以老年健康體檢者40例為對(duì)照組，其中男25例，女15例，年齡65～88歲，平均(72.8±8.9)歲，無(wú)心、肝、腎等疾患。3組年齡、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有研究對(duì)象空腹抽靜脈血3 ml，分離血清檢測(cè)Cys-C，采用免疫比濁法測(cè)定血清Cys-C。收集新鮮晨尿10 ml，1000 r/min離心5 min，取上清液，6 h內(nèi)檢測(cè)尿微量蛋白。應(yīng)用日立-7170儀器和丹麥ORION試劑，采用免疫比濁法檢測(cè)尿α1-微球蛋白(α1-MG)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、微量白蛋白(mAlb)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果超過(guò)正常值為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者選用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其中陽(yáng)性率 =(陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Cys-C、尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果比較 老年COPD組與老年健康組的血清Cys-C以及α1-MG、mAlb、TRF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);老年COPD合并呼吸衰竭組血清Cys-C以及α1-MG、mAlb、TRF均明顯高于老年健康組和老年單純COPD組(P ＜0.05)，表1。

表1 3組血清Cys-C、尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果±s，mg/L，n=30)

表1 3組血清Cys-C、尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果±s，mg/L，n=30)

注:與老年單純COPD組及健康組比較，*P＜0.05

1-MG mAlb TRF老年單純COPD組組別 Cys-C α 0.96±0.21 6.64±2.17 13.96±3.63 0.72±0.381.02±0.27 8.33±2.51 15.86±3.98 0.79±0.41老年COPD合并呼吸衰竭組 1.56±0.38* 14.21±2.96* 29.13±11.12* 2.63±1.79*老年健康組

2.2 老年COPD合并呼吸衰竭組血清Cys-C、尿α1-MG、TRF、mAlb與Cr、BUN陽(yáng)性率的比較 結(jié)果顯示:老年COPD合并呼吸衰竭組血清 Cys-C、尿 α1-MG、mAlb、TRF陽(yáng)性率分別為 46.7%、36.7%、33.3%、20.0%，明顯高于血Cr和BUN陽(yáng)性率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血清 Cys-C陽(yáng)性率最高，血清Cys-C聯(lián)合尿 α1-MG、TRF、mAlb陽(yáng)性率分別為83.3%、80.0%、66.7%，優(yōu)于任何單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果，以Cys-C＋α1-MG聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率最高，見(jiàn)表2。

表2 老年COPD合并呼吸衰竭組Cys-C、尿微量蛋白與血Cr、BUN陽(yáng)性率比較

3 討論

老年慢性呼吸衰竭患者反復(fù)發(fā)生低氧、高碳酸血癥，導(dǎo)致腎內(nèi)血管靜水壓的升高、大量氧自由基的產(chǎn)生和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，使腎組織結(jié)構(gòu)損傷，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管上皮細(xì)胞受損有關(guān)。但由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，早期損傷常規(guī)難以檢出。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上以血BUN，Cr來(lái)判斷腎損害情況存在明顯缺陷，可以通過(guò)血清Cys-C、尿微量蛋白動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)來(lái)早期更敏感地評(píng)價(jià)腎臟功能［3-4］。

編碼Cys-C基因?qū)儆诠芗一?，能在幾乎所有的有核?xì)胞內(nèi)以恒定速率持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無(wú)組織特異性，故Cys-C在體內(nèi)以恒定速率產(chǎn)生，不受年齡、性別、飲食、炎癥等因素影響，其相對(duì)分子質(zhì)量為13320，生理?xiàng)l件下帶正電荷，能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，濾過(guò)后由近端小管完全重吸收和分解重新回到血液中，同時(shí)腎小管也不分泌Cys-C，因此，其血清濃度主要由腎小球率過(guò)濾(GFR)決定，從理論上說(shuō)，Cys-C是一個(gè)理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物。Cys-C檢測(cè)容易進(jìn)行，免疫比濁測(cè)量法在幾分鐘內(nèi)就可以得到結(jié)果，常規(guī)臨床儲(chǔ)存方法、冷凍解凍以及加入干擾物和急性腎功能損傷的病因均不影響血液中Cys-C測(cè)量結(jié)果，具有一定的優(yōu)越性［5］。本研究顯示，老年COPD合并呼吸衰竭組血清Cys-C明顯高于老年健康組和老年單純COPD組(P＜0.05)，陽(yáng)性率最高。

尿微量蛋白是一大類(lèi)數(shù)目眾多，種類(lèi)復(fù)雜，功能各一的機(jī)體泌尿系統(tǒng)排泄產(chǎn)物，隨著研究的深入，尿微量蛋白測(cè)定作為早期腎臟損傷的診斷、疾病進(jìn)程、預(yù)后判斷等具有越來(lái)越重要的作用［6］。mAlb、TRF屬于腎小球性蛋白，分子量大，Alb分子量為69000，TRF分子量為77000，這些蛋白多數(shù)不能通過(guò)腎小球的濾過(guò)，而且也不能被腎小管重吸收，故尿中的含量極少。其中TRF與Alb均帶負(fù)電荷，由于濾過(guò)膜的電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大多數(shù)TRF與Alb不能通過(guò)濾過(guò)膜。尿中TRF與Alb濃度增高，是腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)。由于TRF所帶負(fù)電荷較Alb少，因而更易通過(guò)帶負(fù)電荷的腎小球?yàn)V過(guò)屏障，因此目前傾向于尿TRF比Alb更能敏感反映腎小球性蛋白尿的指標(biāo)。α1-MG是腎小管性蛋白，是淋巴細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生的一種糖蛋白，其分子量為27000～33000，可以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合2種形式存在于血液中，分子量較小，由于該蛋白的產(chǎn)生恒定，容易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)并極大部分的被腎近曲小管重吸收而分解，其測(cè)定較少受尿液pH值變動(dòng)的影響，因此被認(rèn)為是診斷腎小管損傷的重要蛋白標(biāo)志［7-8］。正常人排泄較微，當(dāng)近曲小管受損時(shí)，其排泄率明顯增加，本研究顯示，老年慢性呼吸衰竭患者尿微量蛋白α1-MG、mAlb、TRF均顯著高于老年健康對(duì)照組和老年單純COPD組(P＜0.05)。這是由于老年COPD患者合并慢性呼吸衰竭，長(zhǎng)期缺氧、二氧化碳潴留、通氣功能障礙、酸堿平衡失調(diào)等，啟動(dòng)多種炎性介質(zhì)，使微血管通透性增加，紅細(xì)胞聚集，使腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，腎微循環(huán)障礙［9］;由于內(nèi)皮細(xì)胞合成的前列環(huán)素(PGI2)減少，而被激活的血小板合成的血栓素A2(TXA2)增加，PGI2，TXA2平衡失調(diào)，引起血管強(qiáng)烈收縮，加重腎組織缺血缺氧;同時(shí)由于血管內(nèi)皮損傷，使一氧化氮(NO)合成釋放減少，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少，從而導(dǎo)致腎臟損害［10］。

本研究提示，血清Cys-C、尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)能較早發(fā)現(xiàn)老年慢性呼吸衰竭患者腎功能損害，是較好的早期腎功能受損程度的臨床生化指標(biāo)，但它們呈現(xiàn)的敏感性存在差異，以血清Cys-C最為敏感，可能原因?yàn)槟蛭⒘康鞍讬z測(cè)受尿路感染、運(yùn)動(dòng)等因素影響，而血清Cys-C含量穩(wěn)定，不受性別、肌肉運(yùn)動(dòng)量、藥物以及炎癥等因素的影響。另外，尿微量蛋白檢測(cè)中，以α1-MG最為敏感，推測(cè)其可能原因?yàn)槔夏曷院粑ソ呋颊呷毖踔略缙谀I功能的損害主要表現(xiàn)為腎小管功能損害，而α1-MG在呼吸衰竭酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，易于分解。因此，血清Cys-C與尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)可反映老年慢性呼吸衰竭患者早期腎功能損害，其敏感性和特異性更高。

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