高振甫

退變性腰椎失穩(wěn)是導(dǎo)致下腰痛的主要原因，嚴(yán)重影響中老年人健康，腰椎融合術(shù)是目前臨床治療中的主要手段[1]。通過椎弓根螺釘系統(tǒng)加椎間融合器能夠恢復(fù)腰椎生理弧度，使之維持正常[2]。本研究通過分別應(yīng)用單枚與雙枚椎間融合器行椎間融合術(shù)，旨在探討術(shù)后臨床療效、植骨融合率及椎間隙高度，對手術(shù)做出正確評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年11月至2011年1月收治的退變性腰椎失穩(wěn)癥患者62例，所有患者均有腰痛，部分伴有下肢放射痛或間歇性跛行，腰椎CT或MRI檢查椎間盤退變，可有椎間隙狹窄，腰椎過伸過屈位X線片支持退變性腰椎失穩(wěn)癥，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無明顯好轉(zhuǎn)。62例患者分為觀察組與對照組，觀察組31例，其中男20例，女11例;年齡36～71歲，平均年齡(51.23±4.65)歲;單節(jié)段不穩(wěn)29例，雙節(jié)段不穩(wěn)2例。對照組31例，其中男19例，女12例，年齡33～72歲，單節(jié)段不穩(wěn)28例，雙節(jié)段不穩(wěn)3例。兩組在年齡、性別、失穩(wěn)節(jié)段方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，腰部后正中手術(shù)入路，顯露失穩(wěn)椎體及其下位椎體的椎板、小關(guān)節(jié)及橫突根部，分別置入椎弓根螺釘。然后，切除失穩(wěn)節(jié)段的部分或全部椎板、黃韌帶，常規(guī)摘除相應(yīng)節(jié)段的椎間盤，行神經(jīng)根減壓。分別于兩側(cè)安放預(yù)彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺母。然后進(jìn)行椎間融合。觀察組選擇有神經(jīng)刺激癥狀一側(cè)切除部分小關(guān)節(jié)，用專用攪刀斜向插入椎間隙，依次刮除殘留的髓核、部分纖維環(huán)、軟骨終板，直至點(diǎn)狀滲血的骨性終板。修剪切除的椎板及小關(guān)節(jié)組織，根據(jù)椎間隙的相應(yīng)高度，斜向置入融合器，再以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓融合器。對照組全椎板切除后，切除雙側(cè)部分小關(guān)節(jié)，充分顯露并保護(hù)神經(jīng)根，用專用攪刀直行插入椎間隙，依次刮除殘留的髓核、部分纖維環(huán)、軟骨終板，直至點(diǎn)狀滲血的骨性終板。根據(jù)椎間隙的相應(yīng)高度，置入融合器，再以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓融合器。術(shù)后隨訪2年，分別于3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位，站立位過伸、過曲側(cè)位X線攝片和三維CT檢查。

1.3 臨床療效評價(jià) 臨床療效根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評估[3]。JOA評分包括主觀癥狀(0～9分)和客觀體征(0～6分)，無癥狀者15分。計(jì)算好轉(zhuǎn)率。好轉(zhuǎn)率(RIS)=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(15-術(shù)前評分)]×100%。RIS＞75% 為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為中，RIS＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)，觀察組優(yōu)良率為93.55%;對照組優(yōu)良率為90.32%;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組中均無嚴(yán)重的神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組植骨融合率比較 術(shù)后隨訪2年，兩組患者術(shù)后椎間高度及序列恢復(fù)正常，無再移位、內(nèi)固定松動(dòng)、椎間隙塌陷、假關(guān)節(jié)形成、斷釘，觀察組椎間融合率96.77%(30/31)，對照組椎間融合率93.55%(29/31)，兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

退變性腰椎失穩(wěn)癥是臨床較常見的疾病之一，臨床可采用保守和手術(shù)兩種方式治療，手術(shù)治療主要是通過減壓、固定和融合建立內(nèi)源性穩(wěn)定，解除神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫和重建椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。退變性腰椎失穩(wěn)癥手術(shù)通過椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠在減壓的基礎(chǔ)上同時(shí)完成椎體間植骨，達(dá)到三柱堅(jiān)強(qiáng)固定，是一種較為理想的手術(shù)方式，手術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于保守治療。

椎間融合器植入椎間后，可使椎節(jié)撐開2 mm左右，增加了椎間孔容量，有利于神經(jīng)通道恢復(fù)，從而解除硬膜及神經(jīng)根的壓迫[4]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，脊柱運(yùn)動(dòng)單位在承受壓縮、剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，前柱和中柱起主導(dǎo)作用;椎間融合器植入分擔(dān)了腰椎前中柱的負(fù)載，避免應(yīng)力集中，維持脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的三維穩(wěn)定;為椎體間骨融合創(chuàng)造了良好的生物力學(xué)環(huán)境，較大限度地避免與椎間植骨相關(guān)的一系列并發(fā)癥。雙枚椎間融合器與單枚相比在臨床療效、椎間隙高度的維持、植骨融合率上有明顯的優(yōu)勢。但雙枚椎間融合器對腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，其方形斷面設(shè)計(jì)需要更大的操作空間，對椎管內(nèi)組織的干擾也更為嚴(yán)重，手術(shù)操作要求高、難度大，并且費(fèi)用昂貴。單枚椎間融合器可避免對腰椎后部結(jié)構(gòu)的過多破壞，避免對椎管內(nèi)組織過多的干擾，防止人為的增加不穩(wěn)定因素。單枚椎間融合器較雙枚簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血與創(chuàng)傷，同時(shí)降低了患者費(fèi)用。

本研究結(jié)果表明，在椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上，單枚與雙枚椎間融合器治療退變性腰椎失穩(wěn)癥，術(shù)后隨訪2年，兩組患者術(shù)后椎間高度及序列恢復(fù)正常，無再移位、內(nèi)固定松動(dòng)、椎間隙塌陷、假關(guān)節(jié)形成、斷釘，臨床療效、椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，在椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上，采用單枚或雙枚碳纖維椎間融合器治療退變性腰椎失穩(wěn)癥臨床療效均滿意，植骨融合率高均較高。單枚椎間融合器相對雙枚具有創(chuàng)傷小、操作簡單、保留更多后柱結(jié)構(gòu)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。

[1]張建喬，董黎強(qiáng)，金才益，等.兩種椎間融合法治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的療效比較.中國脊柱脊髓雜志，2008，2(18):115-118.

[2]王寶奎，鄧樹才，竇如明，等.椎弓根螺釘聯(lián)合椎間植骨融合器治療腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效分析.中國矯形外科雜志，2007，9(15):660-662.

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉，劉丹，等.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:118-119.

[4]邢時(shí)通，王丹，袁永健，等.椎弓根螺釘結(jié)合椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的臨床研究.中國骨傷，2008，21(8):584-585.