黃陽濤

（中國人民大學勞動人事學院 北京 100872）

醫(yī)療衛(wèi)生資源總量有限，對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性提出了很高的要求。因而研究醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布和地區(qū)差異，并對其公平性進行評價，對于優(yōu)化資源配置結構，提高人民健康水平，具有現(xiàn)實意義。

1 文獻回顧

從全國范圍看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布在東中西部呈現(xiàn)遞減趨勢，各省份衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均在0.3 以內(nèi)；衛(wèi)生機構配置的公平程度低于床位和衛(wèi)生技術人員配置（賀買宏、王林、賀加等，2013）。公共衛(wèi)生支出的公平性表現(xiàn)出顯著的地域差異，東部最不公平，西部次之；其總體差異主要由區(qū)域內(nèi)差異引起，地區(qū)間差異呈下降趨勢；區(qū)域內(nèi)差異主要是由東部地區(qū)內(nèi)各省市之間的差距所導致（許敏蘭、羅建兵，2011；黃小平、劉海，2013）。 醫(yī)療保健消費對農(nóng)村家庭是奢侈品，西部農(nóng)村家庭醫(yī)療保健消費支出的不均等程度很高，增加醫(yī)療保健消費支出會擴大生活消費的基尼系數(shù)（張永輝、王征兵，2008）。對各省市的研究結果顯示，湖南省經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)資源配置較多，邊遠的欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生資源可得性差；醫(yī)療機構數(shù)存在一定的不公平，其次是床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)，醫(yī)療衛(wèi)生財政支出較為公平（李燕凌、李立清，2010）。山東省衛(wèi)生資源按人口分布的公平性要明顯優(yōu)于按地理分布的公平性，床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員配置的公平性優(yōu)于衛(wèi)生機構配置的公平性；區(qū)域間衛(wèi)生資源配置的差距是主因（陳曉紅，2011）。重慶市衛(wèi)生資源人均擁有量低于全國水平，城市衛(wèi)生資源過剩，鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源不足，城鄉(xiāng)差距明顯；醫(yī)生資源配置的公平性最優(yōu)，床位資源配置公平性次之，護士資源配置公平性最差（張彥琦、唐貴立、王文昌等，2008）。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務團隊、社區(qū)公共衛(wèi)生技術人員和政府投入社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費在人口配置上處于公平狀態(tài)；泰爾指數(shù)貢獻率計算表明，在人口分布上區(qū)域內(nèi)的貢獻率遠高于區(qū)域間（施燕、安娜、顧騫等，2010）。遼寧省衛(wèi)生資源總量過剩，城市衛(wèi)生資源過分集中，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置嚴重不公（王伶、李堅，2012）。黑龍江省農(nóng)村衛(wèi)生資源按人口分布配置公平性較好，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和交通便利地區(qū)占有相對多的衛(wèi)生資源，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置上存在地區(qū)分化現(xiàn)象（李曉燕、謝長青、楊明洪，2008）。

綜上，醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布呈現(xiàn)如下幾個特點：一是明顯的地區(qū)差異，無論是全國還是各地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域比欠發(fā)達區(qū)域擁有更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源；二是城鄉(xiāng)差異較大，城市醫(yī)療衛(wèi)生資源遠多于農(nóng)村，存在結構性失衡；三是總體差異中，區(qū)域內(nèi)或區(qū)域間的差異都有可能成為主要原因；四是在醫(yī)療衛(wèi)生資源的具體指標上，各地的公平性存在差異，地方與全國的公平性也存在差異。從研究方法看，現(xiàn)有文獻大多采用洛倫茨曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)來量化測算醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性，其中以基尼系數(shù)的使用最多。本文在已有研究的基礎上，綜合運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，繪制洛倫茨曲線，對江蘇2011年醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布及公平性進行分析，并與東中西部和全國數(shù)據(jù)進行比較，為完善江蘇醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進江蘇醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供參考。

2 研究設計

2.1 數(shù)據(jù)來源與評價指標

本文數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（2012）、《江蘇統(tǒng)計年鑒》（2012）和《江蘇衛(wèi)生年鑒》（2012）。以江蘇13個地級市為測量單位，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，將其劃分為蘇南（南京、蘇州、無錫、常州和鎮(zhèn)江）、蘇中（南通、揚州和泰州）和蘇北（徐州、淮安、鹽城、連云港和宿遷）三類地區(qū)。選取衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生機構床位數(shù)、衛(wèi)生機構財政補助收入四個指標，對江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布及其配置公平性進行實證分析。

2.2 研究方法

本文選擇在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置研究中應用最多的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，并運用泰爾指數(shù)對江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總體差異進行分解。

2.2.1 洛倫茨曲線與基尼系數(shù)

洛倫茨曲線最早用于描述收入分配狀況，后作為公平性的度量被廣泛應用于社會科學領域。該曲線是一條累計頻率曲線，一般與代表絕對公平的對角線做比較，越遠離對角線，表示分配越不公平。（Pan American Health Organization,2001）基尼系數(shù)是在洛倫茨曲線的基礎上計算而得，其值介于0-1，0表示絕對公平，1表示絕對不公平。按照聯(lián)合國的規(guī)定，基尼系數(shù)小于0.3表示公平，0.3-0.4為相對合理，0.4 是警戒線，超過0.6表示高度不公平。基尼系數(shù)的計算有幾種，本文采用傅曉和歐陽華生（2008）的公式：

其中，

上述兩公式中，G表示基尼系數(shù)，n表示地級市個數(shù)，Yi表示經(jīng)加權后的測量指標，在本文中即為每萬人衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)和人均財政補貼。

2.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)用于度量公平性有兩個維度：一是計算整體泰爾指數(shù)，其值越高越不公平；二是對泰爾指數(shù)進行分解，用于判斷區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間哪個對整體不公平的貢獻更大。計算公式如下：

表1 2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布情況

圖 2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茨曲線

其中，T表示泰爾指數(shù)，Pi為各市人口占總人口比重，Ri為各市人口擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，K為地區(qū)個數(shù)，本文即為蘇南、蘇中、蘇北三個地區(qū)，Pg為各地區(qū)人口占總人口比重，Tg為各地區(qū)泰爾指數(shù)，Rg為各地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重。

3 實證分析

3.1 江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布

2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布呈現(xiàn)明顯的區(qū)域差異。表1結果顯示，每萬人衛(wèi)生機構數(shù)從蘇南到蘇北呈遞增趨勢，蘇南低于全省平均水平，蘇北超出全省1.16家。從每萬人衛(wèi)生人員數(shù)看，蘇南領先蘇中、蘇北較多，分別高出蘇中7.96人、蘇北14.01人。萬人床位資源方面，蘇南、蘇中、蘇北呈遞減趨勢，差距各為2.94 張和7.18張，蘇中與全省平均水平接近。江蘇人均財政補助差距懸殊，蘇南遠高于其他兩個地區(qū)，其人均所得分別是蘇中的1.78倍和蘇北的2.39倍；蘇北人均財政補助嚴重缺乏，其中宿遷處于全省最低水平，僅為全省平均水平的22%。上述結果反映了三個地區(qū)在衛(wèi)生機構及其人員、床位和財政投入之間的結構性矛盾：蘇北擁有相對較多的人均衛(wèi)生機構，卻在人力資源、床位和公共財政方面投入不足；蘇南則相反。

3.2 江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的基尼系數(shù)分析

將每個指標從小到大排序，以各市人口占總人口的累計百分比為橫坐標，各項醫(yī)療衛(wèi)生資源占相應資源總量的累計百分比為縱坐標，繪制出江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茨曲線。圖中清晰地說明江蘇各類衛(wèi)生資源的公平程度，從高到低的排序是床位數(shù)、人員數(shù)、衛(wèi)生機構數(shù)、財政補助。

運用公式（1）分別計算出2011年江蘇四項人均指標的基尼系數(shù)，并與東中西部和全國水平進行比較，結果見表2。整體上看，江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置具有很高的人口公平性，四項人均指標的基尼系數(shù)均在0.3 以內(nèi)；衛(wèi)生人員和床位數(shù)的公平性最高，其次是衛(wèi)生機構數(shù)，財政補助的基尼系數(shù)最大，但也在公平線以內(nèi)。分地區(qū)來看，蘇中地區(qū)各項指標的基尼系數(shù)全在0.05 內(nèi)，且都小于蘇南和蘇北；蘇南衛(wèi)生機構和財政補助的基尼系數(shù)低于蘇北，衛(wèi)生人員和床位數(shù)略高于蘇北。三個地區(qū)四項指標的基尼系數(shù)中財政補助最大，但都顯著低于全省水平。

表2 2011年江蘇與全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

表3 2011年江蘇與全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

表4 2011年江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的組內(nèi)、組間貢獻率

從全國角度看醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，江蘇各項指標的基尼系數(shù)均小于全國水平。東部地區(qū)的配置公平性較之中西部相對較差，其中東部地區(qū)財政補助的基尼系數(shù)達到0.361，超出了0.3 的公平線，屬于相對合理狀態(tài)；江蘇作為東部大省，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平性顯著優(yōu)于東部水平。

3.3 江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的泰爾指數(shù)分析

基尼系數(shù)對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性有了較為直觀的描述，但江蘇整體基尼系數(shù)均高于各地區(qū)的事實需要運用其他方法加以解釋。據(jù)此，本文通過對江蘇各項醫(yī)療衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)的計算，進一步測度配置的人口公平性。運用公式(3)-(6)分別計算出江蘇及全國四項指標的泰爾指數(shù)并做分解，結果列在表3、表4中。

從表3數(shù)據(jù)可知，江蘇和全國各項指標的泰爾指數(shù)反映出的公平性與基尼系數(shù)一致：公平性的指標排序由高到低分別是衛(wèi)生機構床位數(shù)、人員數(shù)、衛(wèi)生機構數(shù)和財政補助，地域排序分別是江蘇、全國、東部；江蘇三個地區(qū)的公平性均高于全省。泰爾指數(shù)的分解（見表4）進一步解釋了江蘇整體與分地區(qū)基尼系數(shù)的差異：各項指標的區(qū)域間貢獻率全部大于區(qū)域內(nèi)貢獻率，說明構成江蘇整體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因是三大地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的不平衡。

4 結論與討論

與經(jīng)濟社會發(fā)展水平的梯度差距相呼應，江蘇醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口分布也呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異：萬人衛(wèi)生機構數(shù)從南到北逐漸增加，萬人衛(wèi)生人員、床位和人均財政補助遞減，其中尤以人均財政補助差距最大，凸顯由于地方財力差別導致的公共財政給付能力差異，以及各地公共衛(wèi)生投入力度和投入向度的不同。

江蘇整體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平程度很高，且分別高于東部和全國水平；洛倫茨曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的測算結果表明，衛(wèi)生資源配置的人口公平性排序分別是床位數(shù)、人員數(shù)、機構數(shù)和財政補助。分地區(qū)研究結果顯示，蘇中醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布最公平；蘇南和蘇北在四項指標上各有高低，但三個地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性均優(yōu)于整體，這主要是由地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的差異導致。

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平，是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化，確保病有所醫(yī)、保證人人享有平等就醫(yī)機會的重要途徑。江蘇作為人口大省和經(jīng)濟強省，自新醫(yī)改以來始終堅持將促進基本公共衛(wèi)生服務均等化作為一項重大的民生工程，提出“均等享有、預防為主”的政策內(nèi)涵，為居民提供最迫切需要又能夠快速見效的公共衛(wèi)生服務（江蘇省衛(wèi)生廳，2012）。要進一步提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，一方面，各地區(qū)應逐步建立起完備的財政保障機制和穩(wěn)步增長機制，蘇中和蘇北地區(qū)要加大財政投入力度，優(yōu)化財政投入結構，著力培養(yǎng)高水平的專業(yè)衛(wèi)生人員隊伍，設立醫(yī)療機構床位建設補助資金，加強對新增床位的補貼；另一方面，應重視醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的地區(qū)間差距，省級層面應加快推進衛(wèi)生信息建設，出臺相應政策法規(guī)，落實專項轉移支付，逐步實現(xiàn)區(qū)域間衛(wèi)生資源配置的均衡發(fā)展。

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