傅鴻翔 陳 文

（1 浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025；2 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

醫(yī)保付費(fèi)總額控制是一個(gè)基于市場(chǎng)的機(jī)制設(shè)計(jì)，也是針對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療利益關(guān)系作出的理性選擇。分析和理解總控的機(jī)制設(shè)計(jì)，有助于準(zhǔn)確理解和順利推進(jìn)總額控制。

1 總控的理由及目的

改進(jìn)基本醫(yī)保福利效用是基金管理的內(nèi)在要求，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性也要求其承擔(dān)相應(yīng)社會(huì)責(zé)任，這是構(gòu)成實(shí)行醫(yī)?？偪氐闹贫壤碛?。而市場(chǎng)層面的總控理由有其獨(dú)特的視角。

1.1 市場(chǎng)層面的總控理由

無(wú)論公立還是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要在醫(yī)療服務(wù)中盈利，以彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的工資、福利，乃至醫(yī)院發(fā)展的資金不足，因此，醫(yī)療服務(wù)提供與購(gòu)買屬于市場(chǎng)行為是一個(gè)事實(shí)。一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社保學(xué)者也堅(jiān)信醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)屬性。新醫(yī)改中，國(guó)家鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展以增加競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)屬性進(jìn)一步得到確認(rèn)。

傳統(tǒng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論崇尚自由競(jìng)爭(zhēng)，反對(duì)政府干預(yù)市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)采取限制措施，須符合一定的前提條件。在市場(chǎng)邏輯下，只有在收入差距過大，同時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)品供給不足，而該產(chǎn)品又是生活必需品（導(dǎo)致邊際效用下降過快），或者產(chǎn)品在各個(gè)消費(fèi)者之間效用差距極大，才有采取市場(chǎng)限制措施的必要。

中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)現(xiàn)狀恰恰符合市場(chǎng)限制的基本要素。目前，醫(yī)療資源過度利用已成為轉(zhuǎn)型期中國(guó)社會(huì)的焦點(diǎn)，“看病貴”矛盾激化；醫(yī)療作為人類生存之必需，資源配置不合理和浪費(fèi)加劇了“看病難”矛盾，現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)失效問題突現(xiàn)?？偪厥轻t(yī)?；饘?duì)醫(yī)療投入總量的控制，這種限制措施可以理解為政府對(duì)醫(yī)?；鸶＠в貌桓叩膿?dān)憂，釋放出提高基金和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的訴求。

1.2 總控的目標(biāo)解讀

人社部等國(guó)家有關(guān)部門的指導(dǎo)意見將總控目的表達(dá)為：“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)?；A(chǔ)性作用、重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”。正確理解基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和提升基本醫(yī)保質(zhì)量，關(guān)系總控規(guī)則選擇的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用可以從以下三個(gè)層面理解：一是社會(huì)層面，基本醫(yī)保體現(xiàn)社會(huì)公平，關(guān)乎社會(huì)資源合理配置，適度籌資和保障水平與社會(huì)健康發(fā)展密切相關(guān)。二是醫(yī)療體系層面，基本醫(yī)保與患者、醫(yī)療服務(wù)提供者之間相互依賴、相互制約的關(guān)系，提示基本醫(yī)保對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的影響不可等閑視之。三是管理機(jī)制層面，基本醫(yī)保融合公、私法調(diào)整方式，允許采用靈活有效的市場(chǎng)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。

提高醫(yī)保質(zhì)量的支付制度層面目標(biāo)，表現(xiàn)在急劇擴(kuò)大的參保人數(shù)和日益復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)背景下，基本醫(yī)保如何直面提高基金管理效率和效用的雙重挑戰(zhàn)，如何積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，形成以績(jī)效為中心的管理機(jī)制，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)成為總控的重要使命。世衛(wèi)組織估計(jì)全球醫(yī)療浪費(fèi)約占衛(wèi)生費(fèi)用的20%-40%，我國(guó)普遍存在的濫用抗菌藥物、輔助藥品和高端醫(yī)用材料等問題，使得浪費(fèi)更加突出。2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在費(fèi)用前10 位的藥品中，抗菌素占5個(gè)、輔助藥品占3個(gè)；血管和非血管支架費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例達(dá)到14.4%。

因此，總控表面上是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總量的限制措施，實(shí)質(zhì)是通過合理的機(jī)制設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制機(jī)制的轉(zhuǎn)換，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本的積極性，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)合理化，提高基金保障效用和監(jiān)管效率。

2 總控機(jī)制設(shè)計(jì)的理解

微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的機(jī)制設(shè)計(jì)是指在自由選擇、自愿交換、信息不完全及決策分散化的條件下，設(shè)計(jì)一套機(jī)制（規(guī)則或制度）來(lái)達(dá)到既定目標(biāo)。從機(jī)制設(shè)計(jì)角度理解總控，有助于制定符合市場(chǎng)規(guī)律的總控規(guī)則。

2.1 簡(jiǎn)化例子的分析

按照總控“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，參照試點(diǎn)地區(qū)總控方案，設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余的留用比例為60%，基金超支分擔(dān)比例為30%，基金支付比例為80%。

圖1 基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的博弈矩陣（單位：萬(wàn)元）

為方便說明問題，避免商業(yè)利益，本例參照某疾病的費(fèi)用情況，并進(jìn)行極度簡(jiǎn)化。該疾病有A、B兩套治療方案可供選擇，A 方案的年均費(fèi)用為8萬(wàn)元，B 方案為5萬(wàn)元，兩個(gè)方案的利潤(rùn)率均為15%；患者中有15%必須使用A 方案，60%的患者兩個(gè)方案的治療效果基本相當(dāng)。假設(shè)某專病醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有患者100人，選用A 方案的患者占75%，B方案25%，并以此確定總控目標(biāo)。

我們分別按基金實(shí)行或不實(shí)行總控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)或不控費(fèi)兩種情況來(lái)計(jì)算基金支出和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)時(shí)，將15%的患者從A 方案轉(zhuǎn)用B 方案；不控費(fèi)時(shí)則將15%的患者由B 方案轉(zhuǎn)為A 方案。圖1 單元格內(nèi)的數(shù)字分別表示基金支付和醫(yī)療機(jī)構(gòu)得利的增減，基金減少支付為正，反之為負(fù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)增加為正，反之為負(fù)。由此，我們可以從矩陣中發(fā)現(xiàn)：如果基金不實(shí)行總控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)戰(zhàn)略是不控費(fèi)，增加使用A 方案的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以增加收益7萬(wàn)元?；饘?shí)行總控后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)榭刭M(fèi)，增加使用B 方案的患者，可以增加收益15萬(wàn)元，結(jié)余留用的效用超過了增加費(fèi)用的效用，同時(shí)，基金減少支出19萬(wàn)元。因此，我們可以把總控的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”理解為一個(gè)“具有約束力的協(xié)議”，使得基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的博弈轉(zhuǎn)換成合作博弈，博弈雙方的利益都有所增加，因而整個(gè)社會(huì)的利益有所增加。

2.2 總控的可行性分析

從上述例子中可知，總控實(shí)際上建立了一個(gè)新的委托—代理關(guān)系，基金管理人通過總控目標(biāo)分解到服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，將控費(fèi)任務(wù)委托給服務(wù)提供者，并依據(jù)規(guī)則給予激勵(lì)或約束。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否愿意接受這個(gè)機(jī)制成為總控可行性的關(guān)鍵。

圖2 目標(biāo)調(diào)整后的基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的博弈矩陣（單位：萬(wàn)元）

根據(jù)機(jī)制設(shè)計(jì)理論，要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有興趣接受這個(gè)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這個(gè)機(jī)制下得到的期望效用必須不小于不接受這個(gè)機(jī)制時(shí)得到的最大期望效用，稱為“參與約束”。只有滿足“參與約束”，這個(gè)機(jī)制才具有可行性。在所舉例子中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受這個(gè)機(jī)制后至少要增加7萬(wàn)元的利潤(rùn)，對(duì)應(yīng)結(jié)余留用比例應(yīng)大于40%，才能滿足“參與約束”。按病種費(fèi)用或平均費(fèi)用封頂支付辦法，采用低于封頂?shù)陌磳?shí)支付，高于封頂?shù)陌捶忭旑~支付，沒有滿足“參與約束”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往利用技術(shù)壁壘乃至以直接抵觸的方式不予合作，導(dǎo)致政策流于形式。

實(shí)踐中，由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和復(fù)雜性，總控面臨的情況遠(yuǎn)較簡(jiǎn)化例子復(fù)雜，基金管理人并不清楚醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確切信息，如患者的情況、可供選擇的治療方案、服務(wù)的利潤(rùn)率等。因此，基金管理人面臨設(shè)計(jì)一個(gè)比較完善的激勵(lì)合同，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力。試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)提示，60%以上的“結(jié)余留用”比例，可以滿足“參與約束”，總控具備可行性。

3 目標(biāo)導(dǎo)向下的規(guī)則優(yōu)化

控費(fèi)并非總控目標(biāo)的唯一選項(xiàng)，社會(huì)目標(biāo)要求總控還須考慮醫(yī)療服務(wù)可及性、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平以及醫(yī)療資源合理利用等等。因此，應(yīng)依據(jù)基本醫(yī)保的目標(biāo)對(duì)總控規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化。

3.1 對(duì)例子進(jìn)行調(diào)整

依據(jù)總控目標(biāo)對(duì)前述例子作調(diào)整，基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益分別增加2個(gè)變量θj 和θy，以反映除“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”以外的效用，并假設(shè)-x≤θj,y≤x。

基金收益至少還要增加2個(gè)因素，一是參保人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，如果總控后個(gè)人負(fù)擔(dān)增加，則θj為負(fù)，反之為正；二是醫(yī)療服務(wù)可及性，如參保人因總控得不到合理醫(yī)療，則θj為負(fù)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)若能在總控中得到額外收益，θy為正。

有些試點(diǎn)地區(qū)在設(shè)定留用和分擔(dān)比例的基礎(chǔ)上加設(shè)了激勵(lì)放大和風(fēng)險(xiǎn)控制規(guī)則，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。多數(shù)地區(qū)的方案表達(dá)為：預(yù)算指標(biāo)實(shí)際增幅小于零的，小于部分按 50%增加預(yù)算；預(yù)算指標(biāo)實(shí)際增幅大于年初預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的，高出部分按 30%計(jì)入預(yù)算。這類規(guī)則也將改變基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益。

3.2 實(shí)現(xiàn)基金目標(biāo)的規(guī)則重點(diǎn)

參保人能否通過總控降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)是總控規(guī)則要關(guān)注的第一個(gè)重點(diǎn)。如果單純控制基金支付總額，會(huì)誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加自費(fèi)費(fèi)用等以獲取邊際收益，其合理化醫(yī)療服務(wù)的作用弱化，基金支付函數(shù)下降（θj為負(fù)）。將基金支付預(yù)算轉(zhuǎn)化為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算，對(duì)參保人發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同步控制基金支付與參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)，可以增加總控的效用（θj為正）。

參保人能否在總控后得到合理醫(yī)療服務(wù)以保證醫(yī)療質(zhì)量是總控規(guī)則要關(guān)注的第二個(gè)重點(diǎn)?？偪睾髤⒈Ｈ藛T獲得的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量下降應(yīng)在預(yù)期之中，但下降過快則可能殃及有效服務(wù)。漸進(jìn)式壓縮浪費(fèi)空間，一方面有利于緩釋參保人對(duì)服務(wù)數(shù)量下降的反應(yīng)；另一方面有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟進(jìn)管理，為壓縮無(wú)效或不合理醫(yī)療服務(wù)提供時(shí)間空間。漸進(jìn)式擠壓在總控規(guī)則中被表達(dá)為結(jié)余過高部分不予留用，試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)值是結(jié)余超過30%-40%以上部分不予留用。

對(duì)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”設(shè)置一定的比例還是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，以排除有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅度削減醫(yī)療服務(wù)以獲取最大結(jié)余，從而導(dǎo)致參保人不滿，降低保障績(jī)效（θj 負(fù)值）的可能；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過這個(gè)規(guī)則，降低因超支過高而產(chǎn)生運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 總控的可實(shí)施性

機(jī)制設(shè)計(jì)理論提出：在委托人設(shè)計(jì)的機(jī)制下，要使代理人有積極性采取委托人所希望采取的行動(dòng)，代理人得到的期望效用應(yīng)不小于采取其他行動(dòng)時(shí)得到的期望效用，稱為“激勵(lì)相容約束”。滿足“激勵(lì)相容約束”的機(jī)制設(shè)計(jì)具備可實(shí)施性。因此，總控規(guī)則還需考慮以下幾個(gè)問題。

首先，總控期望約束不合理醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的超額利益。缺乏約束機(jī)制可能誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用違背總控本意的行為，這里要關(guān)注以下幾點(diǎn)：一是采用全口徑費(fèi)用總控以防止過度使用自費(fèi)項(xiàng)目，并保證數(shù)據(jù)上傳的完整性；二是堅(jiān)持合理的超支分擔(dān)水平以預(yù)防超總額行為的成本過低；三是建立合理的價(jià)格形成機(jī)制以防范個(gè)別藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格虛高誘導(dǎo)過度利用。

其次，總控期望醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高現(xiàn)有醫(yī)療資源使用效率。開設(shè)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)或擴(kuò)大規(guī)模有利于滿足需求，但醫(yī)療資源本身會(huì)創(chuàng)造需求，總控規(guī)則要體現(xiàn)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率的導(dǎo)向。因此，有效服務(wù)增量造成的費(fèi)用應(yīng)予承認(rèn)并相應(yīng)增加預(yù)算。為解決服務(wù)增量的有效性問題，實(shí)踐中引入了人次人頭比指標(biāo)，理論上這個(gè)指標(biāo)應(yīng)該相對(duì)穩(wěn)定。

再次，總控期望醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足基本醫(yī)療需求。從市場(chǎng)理性出發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收輕病人、少收高費(fèi)用的重病人可以降低次均費(fèi)用，獲得更高的期望收益（θy為正）；此時(shí)，部分病人得不到及時(shí)醫(yī)療而不滿（θj為負(fù)）。因此，當(dāng)病人的醫(yī)療費(fèi)用超過一定的水平時(shí)，其費(fèi)用不進(jìn)入總控，仍按原先的付費(fèi)方式支付（收治重癥病人θy為正、θj為0）。試點(diǎn)地區(qū)的住院費(fèi)用經(jīng)驗(yàn)值是次均費(fèi)用的3-5倍。

最后，總控期望激勵(lì)能準(zhǔn)確及時(shí)傳導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員有積極性參與總控管理并采取與總控期望一致的行動(dòng)，是總控取得實(shí)效的關(guān)鍵。對(duì)此，有兩個(gè)方面的問題需引起注意：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與總控相適應(yīng)的內(nèi)部激勵(lì)制度，將醫(yī)務(wù)人員通過合理化醫(yī)療服務(wù)和增加有效服務(wù)取得的總控留用轉(zhuǎn)化為個(gè)人收入，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革要解決的問題；另一方面，處理好結(jié)余留用部分分配與績(jī)效工作總額控制的關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)總控激勵(lì)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員的順利傳導(dǎo)，使“激勵(lì)相容約束”在醫(yī)務(wù)人員層面得以落實(shí)，這是政府分配制度改革要解決的問題。

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