董曙輝

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

1 職工大病風(fēng)險狀況

1.1 職工大病風(fēng)險的量化

世界衛(wèi)生組織（WHO）將“大病”定義為：一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%，也稱家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。換算成國內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)，對城鎮(zhèn)職工而言，當(dāng)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入就是職工個人大病風(fēng)險費(fèi)用自負(fù)能力線（以下簡稱個人大病自負(fù)能力線）。

按2012年江西省城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入19860元（為便于計算，以下按2萬元取整）和職工基本醫(yī)療保險實(shí)際報銷比例75%（即個人自負(fù)比例為25%，個人自負(fù)包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付和政策范圍外個人自費(fèi)，以下分別簡稱個人自負(fù)、個人自付和個人自費(fèi)）推算，省職工個人大病風(fēng)險費(fèi)用線=個人大病自負(fù)能力線÷個人自負(fù)比例=2萬元÷25%=8萬元；基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付大病風(fēng)險費(fèi)用線=個人大病風(fēng)險費(fèi)用線×基本醫(yī)保實(shí)際報銷比例=8萬元×75%=6萬元。即職工發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到8萬元以上或基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付達(dá)到6萬元以上，職工個人就會面臨大病風(fēng)險。8萬元就是個人大病風(fēng)險費(fèi)用線，6萬元就是基本醫(yī)?？芍Ц洞蟛★L(fēng)險費(fèi)用線。

1.2 職工大病風(fēng)險的患者及費(fèi)用

根據(jù)個人大病風(fēng)險費(fèi)用線，可以確定職工大病患者的構(gòu)成（見表1）。2012年省職工基本醫(yī)保參保人數(shù)546.76萬人，住院人數(shù)44.98萬人，住院率8.23%，人均住院費(fèi)用12188元，其中大病患者（指總醫(yī)療費(fèi)用8萬元以上的患者，為了便于分析，本文大病患者只考慮住院大病患者，下同）5040 人，占參保人數(shù)的0.092%，占住院人數(shù)的1.12%；大病患者發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用69046萬元，占住院患者總醫(yī)療費(fèi)用的12.59%，其中8萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用5040人×8萬元=40320萬元，8萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用69046萬元-40320萬元=28726萬元，分別占總醫(yī)療費(fèi)用的7.35%和5.24%。以上分析表明，占總醫(yī)療費(fèi)用5.24%的28726萬元的醫(yī)療費(fèi)用為職工個人大病風(fēng)險費(fèi)用線以上的醫(yī)療費(fèi)用，即大病風(fēng)險費(fèi)用。

1.3 職工大病風(fēng)險的分擔(dān)

省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（以下簡稱醫(yī)保封頂線）為6-10萬元（不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保封頂線不同，江西省規(guī)定2013年底前全省所有統(tǒng)籌地區(qū)都要調(diào)整到10萬元，本文采用10萬元），按照75%的實(shí)際報銷比例計算，職工發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用可以達(dá)到10萬元÷75%=13.33萬元(為便于計算，以下按13萬元取整)，即職工發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用在13萬元以下，基本醫(yī)療保險可以按政策規(guī)定支付。從表1 可以看出，江西省2012年大病患者5040人中，8-13萬元的大病患者為3780人，占大病患者的比例為75%，發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用為43152萬元；13萬以上的大病患者1260人，其中醫(yī)保封頂線以內(nèi)的費(fèi)用為1260人×13萬元=16380萬元。由此可以推算出大病患者發(fā)生的69046萬元總醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)保封頂線以內(nèi)的費(fèi)用為43152萬元+16380萬元=59532萬元，占大病患者總醫(yī)療費(fèi)用的86.22%。從以上分析可以得到以下結(jié)論：江西省75%的大病患者、86.22%的大病醫(yī)療費(fèi)用是由基本醫(yī)保解決的，基本醫(yī)保是職工大病風(fēng)險的分擔(dān)主體。

表1 2012年江西省職工基本醫(yī)療保險參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用分布表

從全部住院患者及費(fèi)用構(gòu)成看，職工醫(yī)保封頂線以內(nèi)的患者448602人，占住院人數(shù)的99.72%，發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用522387萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的95.28%，人均住院費(fèi)用11645元，基本醫(yī)療保險實(shí)際報銷比例為77.14%，人均個人自負(fù)2662元，個人最高自負(fù)2萬元，均控制在個人大病自負(fù)能力線范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)大病風(fēng)險或大病風(fēng)險已經(jīng)通過基本醫(yī)保得到解決。超過醫(yī)保封頂線以上的患者，人均住院費(fèi)用205507元，基本醫(yī)療保險實(shí)際報銷比例為48.66%，人均個人自負(fù)105508元，超過個人大病自負(fù)能力線的5.28倍，這就是參加了基本醫(yī)保的大病患者遇到的大病風(fēng)險，需要通過建立健全其他醫(yī)療保障去分擔(dān)。

2 充分發(fā)揮基本醫(yī)保分擔(dān)大病風(fēng)險的主體作用

2.1 擴(kuò)大和提高基本醫(yī)保的支付范圍和封頂線，增強(qiáng)基本醫(yī)?；獯蟛★L(fēng)險的能力。適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和疾病譜的變化，定期調(diào)整基本醫(yī)保用藥和診療范圍，將新的臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的藥品和診療項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍，減輕職工自費(fèi)負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)保封頂線，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，將職工醫(yī)保封頂線提高到當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的6倍左右，改變目前多數(shù)地方以絕對額確定封頂線的做法，將封頂線與當(dāng)?shù)芈毠て骄べY掛鉤，建立醫(yī)保封頂線動態(tài)調(diào)整機(jī)制，保障封頂線的正常增長。根據(jù)江西省2012年上年度職工平均工資34055元計算，如果職工醫(yī)保封頂線可以提高到34055元×6≈20萬元，將解決92.22%的患者、90.4%的大病醫(yī)療費(fèi)用，分別比現(xiàn)行醫(yī)保封頂線提高了17.22 和4.188個百分點(diǎn)，基本醫(yī)保分擔(dān)大病風(fēng)險的能力將會進(jìn)一步增強(qiáng)。

2.2 合并實(shí)施基本醫(yī)保和大病保險，盡快將大病保險納入基本醫(yī)療保險范疇。黨中央要求，把大病保險納入全民醫(yī)保的范圍，在基本醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)全覆蓋的同時，實(shí)現(xiàn)大病保險的全覆蓋，從制度上筑牢、織密社會安全網(wǎng)，切實(shí)解決職工大病風(fēng)險問題。這表明，大病保險的性質(zhì)已經(jīng)從自愿參加的補(bǔ)充性醫(yī)療保險演變?yōu)閺?qiáng)制參加的基本醫(yī)療保險。因此，大病保險也應(yīng)由一項(xiàng)單獨(dú)的制度安排，納入基本醫(yī)療保險范疇管理，條件成熟后與基本醫(yī)保合并實(shí)施。在參保、籌資上，與基本醫(yī)保同步參加、同步征繳；在待遇支付上，取消大病保險封頂線，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算；在基金管理上，根據(jù)大病保險承辦機(jī)構(gòu)的不同，可以與基本醫(yī)?；鸷喜⒐芾?，也可以獨(dú)立開戶，單獨(dú)建賬。大病保險可以委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人員以“大病”為標(biāo)的，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投保，大病保險承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付；也可以由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，取消醫(yī)保封頂線，將大病保險納入基本醫(yī)保統(tǒng)一管理，并逐步將兩種制度合并為一種制度。

2.3 探索運(yùn)用基本醫(yī)保個人賬戶購買大病保險，拓展基本醫(yī)保分擔(dān)大病風(fēng)險的功能和績效。個人賬戶設(shè)計的初衷是通過對職工強(qiáng)制性儲蓄達(dá)到分散其遇到大病風(fēng)險時的個人負(fù)擔(dān)問題。但從實(shí)施效果看，個人賬戶貶值和“濫用”等問題突出，就如何用好用活個人賬戶，不少地方開展探索，如擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，推進(jìn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌等。浙江、江西等省借鑒新加坡做法，允許職工從個人賬戶中拿出一定額度資金參加大病保險。在不另行增加籌資的情況下，為大病保險的開展找到了一條新路，不僅放大了個人賬戶的功能，提高了個人賬戶基金使用效率，而且拓展了基本醫(yī)保分擔(dān)大病風(fēng)險的功能和績效。不考慮補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括單位(企業(yè))補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和工會醫(yī)療互助保障，下同）和大病醫(yī)療救助支付，在醫(yī)保封頂線為6萬元的情況下，職工遇到的大病風(fēng)險為28726萬元，只要每人從個人賬戶中拿出28726萬元÷546.76萬人=52.54元；在醫(yī)保封頂線為10萬元的情況下，職工遇到的大病風(fēng)險為9514萬元，只要每人從個人賬戶中拿出9514萬元÷546.76萬人=17.4元，建立大病保險，就可以基本解決職工的大病風(fēng)險問題。

3 建立健全職工大病風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

3.1 加強(qiáng)個人大病自負(fù)能力分析，合理確定職工個人分擔(dān)大病風(fēng)險的責(zé)任。個人自負(fù)一定的醫(yī)療費(fèi)用，既是個人責(zé)任，也是防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，保障醫(yī)療保險績效的一項(xiàng)基本措施。問題是怎么合理確定職工個人分擔(dān)大病風(fēng)險的責(zé)任？這就需要對職工個人的大病自負(fù)能力進(jìn)行分析。WHO 確定的大病個人自負(fù)能力線反映的是平均水平，實(shí)際個人大病自負(fù)能力差異是很大的，不同收入狀況的職工個人自負(fù)能力是不同的，職工個人收入越高，大病風(fēng)險的個人自負(fù)能力越強(qiáng)，反之越弱。因此，應(yīng)根據(jù)職工的收入狀況，對大病個人自負(fù)能力線進(jìn)行細(xì)分，確定針對每一位職工的個性化的大病個人自負(fù)能力線。筆者認(rèn)為，應(yīng)該將目前個人大病自負(fù)能力線與城鎮(zhèn)居民年可支配收入掛鉤，調(diào)整為與職工本人工資收入掛鉤。2012年江西省城鎮(zhèn)居民可支配收入大體為職工平均工資收入的50%，由此我們可以將大病個人自負(fù)能力線由城鎮(zhèn)居民年可支配收入調(diào)整為職工本人年工資收入的50%（可取職工本人醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的50%），實(shí)踐中根據(jù)不同患者的收入狀況，確定不同的大病個人自負(fù)能力線，讓高收入者承擔(dān)更多的大病風(fēng)險責(zé)任，盡可能地減輕真正受到大病嚴(yán)重威脅的中低收入者的大病風(fēng)險責(zé)任。

3.2 厘清各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的職能，落實(shí)各項(xiàng)制度分擔(dān)大病風(fēng)險的責(zé)任。從表2 可以看出，大病風(fēng)險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險和大病保險政策范圍內(nèi)80%左右的醫(yī)療費(fèi)用、75%左右的總醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險和大病保險已按政策規(guī)定支付。個人大病風(fēng)險主要體現(xiàn)在個人自負(fù)上，當(dāng)個人自負(fù)低于個人大病自負(fù)能力線時，職工個人不會出現(xiàn)大病風(fēng)險，參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險的，可由補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險給予一定比例的補(bǔ)償。當(dāng)個人自負(fù)高于個人大病自負(fù)能力線時，參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險的，先由補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險給予一定比例的補(bǔ)償，補(bǔ)償后個人自負(fù)仍高于個人大病自負(fù)能力線的，政策范圍內(nèi)個人自付部分由大病醫(yī)療救助給予補(bǔ)償。必須的個人自費(fèi)部分進(jìn)入慈善救助。通過發(fā)揮各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的作用，建立健全職工大病風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，共同抵御大病風(fēng)險。

表2 職工大病風(fēng)險分擔(dān)體系

3.3 完善大病醫(yī)療救助和慈善救助制度，為超過個人大病自負(fù)能力的患者提供最后的保障。大病醫(yī)療救助和慈善救助是化解個人大病風(fēng)險的“最后防線”，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，個人自負(fù)仍超過個人大病自負(fù)能力線，由大病醫(yī)療救助和慈善救助解決。但我國目前大病醫(yī)療救助覆蓋面窄，僅限為城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保和“三無”人員等困難群體；救助水平低，大病醫(yī)療救助的封頂線大都只有1萬元左右，而且還有病種限制。實(shí)踐中，不能真正解決那些受到大病嚴(yán)重威脅患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題。因此，必須進(jìn)一步完善大病醫(yī)療救助制度，加大政府對大病醫(yī)療救助的投入，打破大病醫(yī)療救助的身份限制，擴(kuò)大大病醫(yī)療救助的人員范圍，將按身份確定大病救助對象轉(zhuǎn)變?yōu)榘磦€人大病自負(fù)能力確定大病醫(yī)療救助的對象，取消大病醫(yī)療救助封頂線，真正讓受到大病嚴(yán)重威脅的患者得到應(yīng)有的大病醫(yī)療救助，鼓勵社會公益組織發(fā)展慈善事業(yè)，在大病醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，對政策范圍外必須的個人自費(fèi)費(fèi)用，如器官源等進(jìn)行慈善救助。通過完善大病醫(yī)療救助和慈善救助制度，為超過個人大病自負(fù)能力的患者提供最后的保障。

[1] 李克強(qiáng).建立城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保障制度，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，繼續(xù)打好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅(jiān)戰(zhàn).學(xué)習(xí)與研究[J].2012(10):6-10.

[2] 董曙輝.關(guān)于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫(yī)療保險,2013,55(4):9-11.

[3] 杜曉,唐瑤瑤.化解低收入者大病風(fēng)險還需救助立法調(diào)整[N].法制日報,2012-9-3.

[4] 宮芳芳,孫喜琢,顧曉東,等.個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險探析[J].中國醫(yī)療保險,2013,53(2):64-66.