馬哲河，林廣華

(廣州市海珠區(qū)瑞寶街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510288)

便秘是指表現(xiàn)為大便秘結(jié)，排便周期延長;或周期 不長，但由于糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難;或雖有便意，但便而不暢的病癥。便秘是中風(fēng)患者常見并發(fā)癥，臨床有40% ～65.38%的中風(fēng)患者可伴有便秘的癥狀［1］，長期臥床的中風(fēng)偏癱患者發(fā)生便秘的比例高達(dá)90%以上［2］。保持大便通暢，對(duì)中風(fēng)患者恢復(fù)尤為重要。我院針灸科采用速刺次髎配合常規(guī)針刺法治療中風(fēng)后便秘并與單純常規(guī)針刺治療對(duì)照，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所選的60例患者均來自2011年5月～2012年12月我院針灸科住院的符合、納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后便秘的患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按患者就診的先后順序確定入組序號(hào)并進(jìn)入相應(yīng)的組別，隨機(jī)分為治療組(速刺次髎組)和對(duì)照組(常規(guī)針刺組)各30例。其中，治療組男 19例，女 11例;平均年齡(59.36±15.72)歲，平均病程(1.37±0.25)年。對(duì)照組男 18例，女 12 例;平均年齡(60.42 ±15.29)歲，平均病程(1.54±0.28)年。兩組患者在性別、年齡和病程方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1996年試行方案)》中缺血性中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2006年國際“羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)”有關(guān)便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂。診斷標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個(gè)月，并且最近3個(gè)月癥狀發(fā)作滿足下述條件:①必須滿足以下2點(diǎn)或以上:A.至少25%的排便存在排便費(fèi)力;B.至少25%的排便為塊狀便或硬便;C.至少25%的排便有排便不盡感;D.至少25%的排便有肛門直腸的梗堵/阻塞感;E.至少25%的排便需要借助手法輔助(如:手指幫助排便、盆底輔助排便);F.每周排便少于3次。②不用通便藥幾乎沒有松散的大便。③沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合證(IBS)。

1.2.3 便秘中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。①排便時(shí)間延長，二天以上一次，糞便干燥堅(jiān)硬;②重者大便艱難，干燥如粟，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥;③排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中風(fēng)病史6個(gè)月以上(包括剛滿6個(gè)月)的患者;②符合上述便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;③中風(fēng)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，無智力障礙，能理解量表內(nèi)容并配合臨床治療者;④年齡40～75歲之間;⑤全部為住院患者，患者自愿簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組患者常規(guī)針刺治療選穴參照王啟才主編的新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中便秘的辨證分型選穴治療，穴位定位均參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》中穴位定位取穴治療。

2.1 常規(guī)針刺組

患者采用俯臥位，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后，使用0.5～1.5寸華佗牌不銹鋼一次性針灸針(蘇州華佗醫(yī)療儀器廠出產(chǎn))，按各穴位常規(guī)針刺治療，根據(jù)部位及胖瘦，可刺入0.5～1.5寸，然后接G6805型電針治療儀，選用疏波，頻率40次/min，刺激量以患者能耐受為度;留針30 min，每日治療1次，10天為一個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。

2.2 速刺次髎組

在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上，待全部出針后，選取一側(cè)次髎穴，采用直刺法進(jìn)針，針尖垂直皮膚表面稍向肛門方向刺入，進(jìn)針1～1.5寸左右，用平補(bǔ)平瀉法，行提插捻轉(zhuǎn)手法，術(shù)者手下有堅(jiān)韌感，繼續(xù)向內(nèi)刺入有沉緊澀感，患者有酸、麻、脹、重等感覺，至針感傳導(dǎo)至肛門后即可出針，然后按前法繼續(xù)針刺另一側(cè)次髎穴。每日治療1次，10天為一個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排便效果評(píng)價(jià) 參考《美國脊髓損傷后腸道功能障礙處理指南》［3］對(duì)便秘的癥狀評(píng)分對(duì)治療前后患者便秘癥狀進(jìn)行評(píng)分。

3.1.2 簡易結(jié)腸傳輸試驗(yàn)［4］通過口服一粒胃容膠囊，內(nèi)裝有直徑為1 mm、長10 mm的鋇條20根。分別于治療開始的三天前及療程結(jié)束的第二天進(jìn)食早餐后口服鋇條膠囊。48 h后拍攝X線腹平片，計(jì)算鋇條在結(jié)腸中的分布情況。48 h后如＞50%的鋇條仍集聚在近端結(jié)腸，則在72 h再拍片1張觀察分部情況。讀片方法:從胸椎棘突至L5棘突作連線，再從第L5棘突向骨盆出口兩側(cè)作切線，將大腸分為右側(cè)結(jié)腸區(qū)、左側(cè)結(jié)腸區(qū)、直腸乙狀結(jié)腸區(qū)3個(gè)區(qū)域。通過這3個(gè)區(qū)域來描述鋇條位置。分別于第一次治療前一天和最后一次治療結(jié)束后的一天進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察。

3.2 療效指標(biāo)

3.2.1 中醫(yī)臨床癥候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的胃腸疾病中醫(yī)證候評(píng)分表的療效指數(shù)計(jì)算方法來制訂。計(jì)算排便障礙分級(jí)量表評(píng)分積分比［療效指數(shù)=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%］來判定療效。臨床治愈:證候基本消失，減少達(dá)到95%至100%;顯效:證候有效率較治療前改善相比，達(dá)到顯效，減少75%以上;有效:證候有效率較治療前改善相比，達(dá)到減少55%以上;無效:證候有效率較治療前改善相比，未達(dá)到有效，減少50%以下。

3.2.2 便秘臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀按半定量癥狀分組記分法記錄，參見表1。(程度1=0分、程度2=2分、程度3=4分，兼癥:出現(xiàn)一個(gè)癥狀者為0.5分，沒有為0分。

表1 癥狀積分評(píng)定表

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，分級(jí)資料用Ridit分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 排便障礙量表評(píng)分及中醫(yī)癥候療效結(jié)果 由表2可見，兩組治療后排便障礙評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由表3可見，兩組治療后量表積分療效經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后排便障礙評(píng)分結(jié)果比較(±s)

表2 兩組治療前后排便障礙評(píng)分結(jié)果比較(±s)

注:與治療前比較，★P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 20.78 ±8.21 9.18 ±4.32★▲對(duì)照組 30 21.19 ±8.42 15.08 ±5.15★

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候療效比較 例(%)

3.4.2 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)療效結(jié)果 治療后兩組結(jié)腸傳輸情況均得到改善，鋇條數(shù)目與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而治療組右結(jié)腸區(qū)的鋇條數(shù)的減少程度與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表4、表5。

表4 兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查腸內(nèi)鋇條總數(shù)比較(±s)

表4 兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查腸內(nèi)鋇條總數(shù)比較(±s)

注:與治療前比較，★P ＜0.05;與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 17.12 ±3.26 6.84 ±2.77★▲對(duì)照組30 17.23 ±4.07 12.36 ±2.48

表5 兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查鋇條分布比較(±s)

表5 兩組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查鋇條分布比較(±s)

注:與治療前比較，★P ＜0.05;與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05。

區(qū)域 治療組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后右結(jié)腸區(qū) 11.14 ±5.24 2.35 ±3.91★ 11.23 ±4.17 3.84 ±4.40★左結(jié)腸區(qū) 6.71 ±4.15 4.47 ±2.78★▲ 6.67 ±4.29 7.05 ±4.35直腸區(qū)0.67 ±2.78 1.02 ±2.67 0.81 ±3.21 1.37 ±3.03

4 討論

便秘雖病位在大腸，但與臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)、氣血津液改變、情志變化有著密切關(guān)系。中風(fēng)的病位在腦，其病機(jī)本質(zhì)為氣血逆亂。中風(fēng)后便秘的發(fā)生正如清·王清任云:“既得半身不遂之后，無力使足動(dòng)……如何有氣到下部推大便下行?大便在大腸，日久不行，自干燥也。”氣虛無力推動(dòng)血行，瘀血停滯，腸道傳導(dǎo)失常而便秘。

次髎穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，最早在《素問·骨空論》中有“八髎在腰尻分間”的記載。次髎穴系足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，為督脈、沖任及足少陰腎經(jīng)之所過，膀胱經(jīng)的經(jīng)別下尻5寸，別入于肛。唐代《千金方》中記載:“大小便不利，灸八髎百壯?！薄夺樉拇蟪伞分赋?“(次髎)主腸鳴注瀉?！本赋龃误s對(duì)大便失調(diào)有調(diào)節(jié)作用。刺激次髎穴，可調(diào)節(jié)臟腑之氣化功能，具有益腎氣、清利下焦積滯、疏導(dǎo)水液、健脾除濕、瀉熱宣暢、鼓動(dòng)大腸傳導(dǎo)之功?！鹅`樞·九針十二原》云:“刺之要，氣至而有效。”針刺感應(yīng)通過一定的方向和距離，到達(dá)患處，療效較好，即為氣至病所。次髎穴位于腰骶部，骶骨前方即是直腸，通過深刺次髎穴，即能起到近治作用，通過針感傳導(dǎo)間接刺激病變部位。研究認(rèn)為［5］，次髎穴深刺可觸及盆神經(jīng)及陰部神經(jīng)，使針感放射至肛門部，恢復(fù)肛管直腸的感覺與動(dòng)力，糾正盆底肌協(xié)同失調(diào)。從解剖角度看，次髎穴區(qū)位于第二骶后孔，骼神經(jīng)八孔及其旁側(cè)所傳出的神經(jīng)內(nèi)支配子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器，外分布于前后二陰，排便的低級(jí)中樞(S2～S4)就位于此處，能通過刺激神經(jīng)根所傳出神經(jīng)，被動(dòng)引起盆底肌肉節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，增加二者之間的協(xié)調(diào)功能，從而調(diào)整排便反射，治療便秘 。本研究證實(shí)，患者經(jīng)2個(gè)月治療后，排便障礙評(píng)分表得分治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組右結(jié)腸區(qū)的鋇條數(shù)的減少程度與對(duì)照組差異有顯著性意義(P＜0.05)。筆者認(rèn)為，速刺手法一定要深、快、輕方能達(dá)到較好的效果，可減輕中風(fēng)后便秘癥狀，縮短病程，療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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