劉燕俠

電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷問題的分析

劉燕俠

目的 探討電子病案應用初期未歸檔紙質病案缺陷的原因。方法 選擇2013年2月本院患者出院時送到病案室的未歸檔紙質病案916份, 病案室護士在整理、排序、裝訂的過程中對病案初步把關, 把缺陷項目詳細登記、匯總、分析, 查找出缺陷的原因。結果 針對產生病案缺陷的原因, 采取加強醫(yī)務人員相關法律法規(guī)知識的培訓及改變患者出院流程等措施。結論 以上措施使病案缺陷問題明顯減少, 取得滿意效果。

電子病案；缺陷

近年來, 由于醫(yī)患關系的緊張, 醫(yī)務人員和患者之間缺乏足夠的理解、尊重、信任, 醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生, 特別是與病案質量相關、質疑病案真實性的案例劇增。因病案缺陷如：缺少首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查單及護理記錄單等, 導致醫(yī)院在醫(yī)患糾紛案中敗訴賠償的案例屢見不鮮。2012年12月, 河南省胸科醫(yī)院開始應用電子病案系統,未歸檔紙質病案缺陷增多。為了探討缺陷原因, 本科隨機抽取2013年2月916份未歸檔病案, 由護士在整理、排序過程中, 把發(fā)現的病案缺陷問題登記, 進行統計分析, 并采取相應的措施, 減少了病案缺陷, 提高了病案質量。

1 一般資料

選取2013年2月本院患者出院時送到病案室的紙質病案916份, 本科護士在病案整理、排序、裝訂的過程中, 進行初步把關, 把有缺陷的項目進行詳細登記, 然后匯總, 具體情況如下表1。

表1 缺陷情況(n,%)

2 原因分析

2.1 電子病案系統應用初期, 是否打印紙質病歷、打印哪些項目、由護士還是大夫打印, 沒有明確規(guī)定。有些項目護士認為應該由大夫打印, 而大夫則認為應該由護士打印, 結果就出現了紙質病案缺陷, 如醫(yī)囑單、體溫單等。

2.2 有些醫(yī)務人員責任心不強, 自我保護意識和風險防范意識差, 患者辦理出院手續(xù)病歷出病區(qū)前對紙質病案沒有認真檢查, 而是直接裝在袋子中送往收費處, 造成病歷缺陷。(注：患者出院時, 需將病歷送到收費處, 收費處見病歷后才為患者結帳, 然后由本科護士到收費處收取病歷回病案室。)

3 討論

從表中可以看出, 缺少住院安全告知單的未歸檔紙質病案有28例(3.06%)。安全告知單是患者入院時, 病區(qū)護士首先應告知患者的內容包括：防火、防盜、防摔、防騙及醫(yī)院規(guī)章制度等。這些內容是病區(qū)護士在長期的工作實踐中總結出來的經驗教訓, 在一定程度上可以避免或減少患者在住院期間安全事故的發(fā)生。手術記錄、病程記錄、檢查單等是患者住院期間檢查、治療及護理的真實記錄, 在醫(yī)患之間出現醫(yī)療糾紛時, 字字句句都是法律部門進行司法鑒定、判斷是非、分清責任的重要依據之一, 有利于舉證責任倒置。

病案是患者住院期間醫(yī)療活動的原始記錄, 既是診治活動的實錄, 醫(yī)療動態(tài)分析的記載, 又是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量、技術和管理水平的依據。它客觀反映疾病診斷、治療及轉歸的全過程。隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)舉證責任倒置等法律法規(guī)的頒布, 病案已成為處理醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患合法權益的最直接證據［1］。由于國家衛(wèi)生部門至今未明確電子病案的法律效力, 在醫(yī)患糾紛中紙質病案仍然是非常重要的法律依據, 這就要求患者出院時所在病區(qū)要把電子病案打印成紙質病案, 送病案室歸檔保存。為此, 我院在以往的加強醫(yī)務人員的相關法律、法規(guī)知識培訓, 增強醫(yī)務人員責任心和風險防范意識的基礎上, 以本院重大醫(yī)療糾紛案為例,分析發(fā)生原因, 總結教訓, 提高醫(yī)護人員醫(yī)療差錯事故的防范能力。建立考評和獎懲制度, 對問題嚴重的病案, 在院報上進行通報批評并給予經濟處罰。同時, 改變了原來執(zhí)行的患者出院流程, 改為患者出院后七天內, 將完善后的紙質病歷送到病案室整理歸檔, 為大夫完善病歷爭取了時間, 從而減少了病歷的缺陷, 提高了病歷質量。

在發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟時, 病案缺陷是醫(yī)院隱藏的最易爆發(fā)的隱患, 最易成為推定醫(yī)院過錯的目標［2］。做好病案整理,控制缺陷率, 光靠病案室護士的整理還是不夠的, 應結合缺陷登記及信息的按月公布, 同時與臨床科室溝通, 配合病案質控制度的實施, 對病案質量的提高, 避免缺陷的發(fā)生, 有事半功倍的效果。

［1］ 陳愛娟, 卓安山.加強病案規(guī)范管理提高病案內涵質量.中國病案, 2010, 11(1).

［2］ 謝瑩.從病案缺陷分析看過錯推定原則.中國病案, 2011, 12(12): 23-24.

450008 河南省胸科醫(yī)院