黃鴻波 莊錫彬 陳偉文 黃弘 蔡志明

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者日間嗜睡主客觀評(píng)價(jià)方法的對(duì)比

黃鴻波 莊錫彬 陳偉文 黃弘 蔡志明

目的 對(duì)Epworth嗜睡量表(ESS)和多次小睡潛伏時(shí)間(MSLT)在OSAHS患者白天嗜睡中的地位進(jìn)行初步探討。方法 納入2011年1月至2012年10月本科因鼾癥就診的患者120例, 根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組：?jiǎn)渭冃憎Y組30例, 其中男24例, 女6例；OSAHS組90例, 其中男78例, 女12例。采用ESS簡(jiǎn)體中文版進(jìn)行嗜睡程度主觀評(píng)估, MSLT試驗(yàn)進(jìn)行嗜睡程度客觀評(píng)估。結(jié)果

各試驗(yàn)組患者在男女比例、年齡、體重指數(shù)等方面無(wú)差別。隨著OSAHS病情的加重, ESS評(píng)分呈上升趨勢(shì), 多次小睡潛伏時(shí)間呈下降趨勢(shì)。相關(guān)性分析表明ESS評(píng)分、多次小睡潛伏時(shí)間均與OSAHS病情相關(guān)?？尚判苑治霰砻鱁SS簡(jiǎn)體中文版總Cronbach α系數(shù)為0.70, 其中部分條目與總體的相關(guān)性差。結(jié)論 ESS簡(jiǎn)體中文版及MSLT均可用于OSAHS患者日間嗜睡的評(píng)價(jià)。為方便計(jì)算, 在臨床上可優(yōu)先采用ESS, 但需要適當(dāng)改良以適應(yīng)中國(guó)人的實(shí)際情況。對(duì)于對(duì)嗜睡程度評(píng)價(jià)要求較高的情況, 則應(yīng)采用MSLT。

阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征；日間嗜睡；Epworth嗜睡量表；多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)

日間嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)最主要的癥狀之一, 其在疾病的診斷及治療中均具有重要的地位。就目前而言, OSAHS日間嗜睡的評(píng)價(jià)方法包括主觀性評(píng)分及客觀性試驗(yàn)2大類。其中, Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS)［1］是應(yīng)用最廣泛的主觀性評(píng)價(jià)方法, 但實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)矛盾結(jié)果；多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)(multiple sleep latency test, MSLT)［2］則是最常用的客觀性評(píng)價(jià)方法, 能較真實(shí)地反應(yīng)患者的嗜睡程度, 但其操作過(guò)程較繁瑣, 技術(shù)及設(shè)備要求也較高。二者在實(shí)際應(yīng)用中的意義如何？它們?cè)贠SAHS患者日間嗜睡評(píng)價(jià)方法中的地位該如何界定？作者就此展開(kāi)初步研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年10月, 經(jīng)本院睡眠監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的鼾癥患者(包括門診及住院), 符合如下標(biāo)準(zhǔn)者連續(xù)入選。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①按照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南［3］中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn), 分別選取單純性鼾癥患者30例、OSAHS患者90例；②從未接受過(guò)任何針對(duì)OSAHS治療的患者；③愿意參加多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有如下疾病的患者：發(fā)作性睡病、失眠癥、嗜睡癥、睡行癥、抑郁癥等；②正在服用如下影響睡眠的藥物者：鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥(丙戊酸鈉等)、抗抑郁癥藥(阿米替林等)；③精神行為異常, 無(wú)法配合檢查者。

本研究最終納入120例患者。單純性鼾癥組30例；輕度OSAHS組15例；中度OSAHS組31例；重度OSAHS組44例。χ2檢驗(yàn)表明各試驗(yàn)組患者男女比例無(wú)差別(χ2=1.104, P=0.776), 單因素方差分析表明各試驗(yàn)組患者在年齡、BMI等方面無(wú)差別(F分別為0.785、0.226, P分別為0.505、0.878)。

1.2 設(shè)備及材料 睡眠監(jiān)測(cè)儀：美國(guó)泰科Sandman多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀。

1.3 方法 所有受試者均進(jìn)行整夜7h的多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(Polysomnogramology, PSG)。監(jiān)測(cè)前測(cè)量研究對(duì)象的身高、體重, 計(jì)算BMI。采用ESS簡(jiǎn)體中文版進(jìn)行主觀性嗜睡程度評(píng)價(jià)。PSG監(jiān)測(cè)的第2天行多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)進(jìn)行客觀性嗜睡程度評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過(guò)程對(duì)操作人員采取盲法。

ESS簡(jiǎn)體中文版：參照我國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)［3］附錄表1 Epworth嗜睡量表。該量表由8個(gè)條目組成, 包括：①坐著閱讀時(shí)；②看電視時(shí)；③在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)(如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì))；④長(zhǎng)時(shí)間坐車時(shí)中間不休息(超過(guò)1 h)；⑤坐著與人談話時(shí)；⑥飯后休息時(shí)(未飲酒時(shí))；⑦開(kāi)車等紅綠燈時(shí)；⑧下午靜臥休息時(shí)。按在相應(yīng)情景下的嗜睡程度進(jìn)行評(píng)分：從不(0分)；很少(1分)；有時(shí)(2分)；經(jīng)常(3分)。最后計(jì)算總分。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)評(píng)分過(guò)程, 評(píng)分過(guò)程采取盲法。

MSLT：在多導(dǎo)睡眠儀檢查結(jié)束后90~180 min左右開(kāi)始第1次小睡檢查。以后以每2小時(shí)1次的間隔依次進(jìn)行第2至第5次檢查。在每次小睡檢查之間不得入睡、不得飲用含咖啡因的飲料。試驗(yàn)結(jié)果取各次小睡潛伏時(shí)間的平均值。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)評(píng)分過(guò)程, 評(píng)分過(guò)程采取盲法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS11.5 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩因素相關(guān)研究采用Pearson相關(guān)系數(shù)。信度分析采用Cronbach α系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 詳見(jiàn)表1。在ESS評(píng)分方面, 4組患者存在差異, 而且隨著OSAHS病情的加重, 其評(píng)分呈升高趨勢(shì)。在多次小睡潛伏時(shí)間方面, 各試驗(yàn)組間亦存在差異, 而且隨著OSAHS病情的加重, 多次小睡潛伏時(shí)間呈下降趨勢(shì)。

表1 各試驗(yàn)組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及嗜睡程度評(píng)價(jià)結(jié)果( x-±s)

2.2 相關(guān)性分析 鼾癥患者多次小睡潛伏時(shí)間與AHI負(fù)相關(guān)(r=-0.696, P＜0.01), 與MinSaO2正相關(guān)(r=0.554, P＜0.01)。鼾癥患者ESS嗜睡量表評(píng)分與AHI正相關(guān)(r=0.620, P＜0.01),與MinSaO2負(fù)相關(guān)(r=-0.520, P＜0.01)；在ESS嗜睡量表各條目中, 患者病情主要與第②、③、④、⑤、⑥、⑧條目有關(guān)(r>0.27, P＜0.05), 而與第①、⑦不存在相關(guān)性(r<0.15, P＞0.05)。

2.3 中文版ESS嗜睡量表可信性分析。ESS簡(jiǎn)體中文版總Cronbach α系數(shù)為0.70。其中, ①、⑦、⑧這3條目與總體的相關(guān)性最差, 相關(guān)α值僅0.1~0.3, 剔除后所得量表α值高于總表α值；而②、③、④、⑤、⑥這5條目α值介于0.4~0.7之間。

3 討論

日間嗜睡是OSAHS特征性的癥狀之一。目前而言, 白天嗜睡的評(píng)價(jià)方法包括主觀和客觀兩大類。主觀評(píng)價(jià)方法包括ESS和斯坦福嗜睡量表等?？陀^評(píng)價(jià)方法則包括MSLT、醒覺(jué)維持試驗(yàn)和牛津睡眠阻抗試驗(yàn)等。臨床及醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用最廣泛的是ESS評(píng)分和MSLT試驗(yàn)。作者希望通過(guò)本試驗(yàn)對(duì)二者在OSAHS日間嗜睡評(píng)價(jià)中的地位進(jìn)行初步評(píng)估。

通過(guò)本試驗(yàn), 作者發(fā)現(xiàn)ESS評(píng)分和多次小睡潛伏時(shí)間均與OSAHS患者的病情有關(guān)。隨著OSAHS病情的加重, ESS評(píng)分呈上升趨勢(shì), 多次小睡潛伏時(shí)間呈下降趨勢(shì), 二者的相關(guān)性均較強(qiáng)；而多次小睡潛伏時(shí)間與OSAHS病情的相關(guān)程度要強(qiáng)于ESS評(píng)分, 這與國(guó)內(nèi)外類似研究結(jié)果相似［4-6］。通過(guò)相關(guān)性分析, 作者還發(fā)現(xiàn)ESS簡(jiǎn)體中文版各條目與OSAHS病情的相關(guān)性并不一致, 其中第①、⑦及⑧這3條目的相關(guān)性明顯比其它5條目弱, 而第①及⑦條目甚至無(wú)法通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)(P＞0.05)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)量表的信度檢驗(yàn), 作者發(fā)現(xiàn)ESS簡(jiǎn)體中文版中的第①、⑦及⑧這3條目與總體的相關(guān)性最差(α值均小于0.3), 相應(yīng)的評(píng)價(jià)結(jié)果可信性也就不好。

其實(shí), 對(duì)日間嗜睡的關(guān)注由來(lái)已久。早在1977年, Carskadon MA等［2］就首先建議用多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)來(lái)客觀評(píng)價(jià)日間嗜睡程度, 其準(zhǔn)確程度也得到大家的認(rèn)可。但是這種方法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力, 設(shè)備及技術(shù)要求也較高, 因此其在臨床中的應(yīng)用受到了較大的限制。1990年, John MW［1］設(shè)計(jì)Epworth嗜睡量表, 用于嗜睡的主觀評(píng)價(jià)。該量表信度及效度均較高, 而且簡(jiǎn)便易行, 是目前世界上應(yīng)用最廣泛的量表之一, 已被翻譯成50余種語(yǔ)言。

國(guó)內(nèi)方面, 隨著對(duì)OSAHS病情認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入, 大家也開(kāi)始使用中文版ESS(簡(jiǎn)體版、繁體版或改良版)對(duì)日間嗜睡程度進(jìn)行評(píng)價(jià), 但其臨床價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。臺(tái)灣及香港學(xué)者［7,8］首先對(duì)中文版ESS進(jìn)行信度分析, 所得Cronbach α系數(shù)均大于0.8, 說(shuō)明其內(nèi)部一致性較好。國(guó)內(nèi)則較晚對(duì)其進(jìn)行正式的信度分析, 直到2011年, 彭莉莉等［9］才對(duì)簡(jiǎn)體中文版ESS量表進(jìn)行信度及效度評(píng)價(jià), 所得Cronbach α系數(shù)為0.814, 說(shuō)明ESS量表簡(jiǎn)體中文版的內(nèi)部一致性尚好。

誠(chéng)如大多數(shù)量表都存在的普遍問(wèn)題, ESS量表的信度受到所測(cè)試樣本的實(shí)際情況影響較大。首先, ESS量表是基于歐美人的生活習(xí)慣而設(shè)計(jì)的, 而由于中西方文化的差異, 量表中某些條目必然不適用于中國(guó)人, 特別是第⑧條目(下午靜臥休息時(shí)), 大多數(shù)中國(guó)都沒(méi)有類似的生活經(jīng)歷。其次, 由于文化教育及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響, “閱讀”及“開(kāi)車”經(jīng)歷也并不是所有中國(guó)人均具備, 特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)。因此, 許多患者在進(jìn)行ESS量表評(píng)價(jià)時(shí)就經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“漏評(píng)”、“亂評(píng)”的現(xiàn)象, 這也必然影響到最終的結(jié)果的可信性。作者的試驗(yàn)結(jié)果也反映了這一點(diǎn), 信度評(píng)價(jià)中與總體相關(guān)性最差的分別是第①條目坐著閱讀時(shí)、第⑦條目開(kāi)車等紅綠燈時(shí)及第⑧條目下午靜臥休息時(shí)?；谏鲜鲈? 國(guó)內(nèi)許多學(xué)者紛紛結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況, 對(duì)該量表進(jìn)行改良,相應(yīng)量表的信度也較高［10］, 但其普通性及實(shí)際臨床意義仍待于進(jìn)一步觀察。

作者認(rèn)為本試驗(yàn)也存在一些不足之處。首先, 本試驗(yàn)入選的樣本數(shù)偏少。其次, 本試驗(yàn)所入選的大部分患者沒(méi)有駕駛、閱讀及午后靜臥的生活經(jīng)歷, 這對(duì)ESS量表的可信性分析影響最大。

因此, 作者認(rèn)為ESS和MSLT均可用于OSAHS日間嗜睡的評(píng)價(jià)。在臨床方面, 對(duì)于日間嗜睡的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度要求不高時(shí), 為方便計(jì), 可采用ESS量表；但由于國(guó)人生活方式與西方國(guó)家不一樣, 有必要對(duì)ESS量表進(jìn)行適當(dāng)修正, 制定出符合國(guó)人生活習(xí)慣的中國(guó)版ESS量表, 這樣才能更客觀、準(zhǔn)確地反應(yīng)患者睡眠程度。對(duì)于科研工作者來(lái)講, MSLT則可更準(zhǔn)確地反應(yīng)OSAHS患者的嗜睡程度。

ESS及MSLT均可用于OSAHS患者日間嗜睡的評(píng)價(jià)。為方便計(jì), 在臨床上可優(yōu)先采用ESS, 但需要適當(dāng)改良以適應(yīng)中國(guó)人的實(shí)際情況。對(duì)于對(duì)嗜睡程度評(píng)價(jià)要求較高的情況,則應(yīng)采用MSLT。

［1］ Carskadon MA, Dement WC , Mitler MM , et al.Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT): a standard measure of sleepiness.Sleep, 1986, 9: 519-524.

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［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 9-12.

［4］ 章志丹, 黃席珍.Epworth嗜睡評(píng)價(jià)量表與多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)在評(píng)價(jià)白天嗜睡的相關(guān)性研究.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006, 3: 324.

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Comparing multcple sleep latency test and epworth sleepiness scale in the measurement of excessive daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea-hyponea syndrome

HUANG Hong-bo, ZHUANG Xi-bin, CHEN Wei-wen, et al.
Department of Respiratory, First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University, Fujian 362000, China

Objective To compare the use of multiple sleep latency test (MSLT) and epworth sleepiness scale (ESS) in measuring excessive daytime sleepiness (EDS) in patients with different severity of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome (OSAHS).Methods 120 adult habitual snorers treated by respiratory physicians in First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University were selected for this study.The patients were grouped as simple snorers and OSAHS by the Results of polysomnography test: 30 patients were in the simple snorer group, with 24 male and 6 female.90 patients were in the OSAHS group, with 78 male and 12 female.EDS were measured by a Chinese version of ESS and a five-nap MSLT.Results There was no significant difference in gender, age, and body mass index between the two groups.As the condition of OSAHS worsened, the ESS scores increased and mean sleep latencies decreased.Pearson correlation analysis showed that ESS scores were positively correlated with severity of OSAHS (determined by AHI) and mean sleep latencies were negatively correlated with severity of OSAHS.The Chinese version of ESS had a moderate level of internal consistency and 3 items had poor relation with total as measured by Cronbach's alpha (α =0.70, 0.1~0.3 respectively).Conclusion Both MSLT and Chinese version of ESS are useful in the measurement of EDS in Chinese population.ESS, although some modification is needed, is a relatively simple and cost-effective method for clinical practice.But for research, MSLT is better than ESS in the measurement of EDS in relation to the severity of OSAHS.

Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Excessive daytime sleepiness; Epworth Sleepiness Scale; Multiple Sleep Latency Test

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科