丁富軍，顧國明，龔景海，鮑欣彪，王小軍，沈光銀

（1.江蘇省揚州友好醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225012；2.江蘇省揚州東方醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225012）

自2009年1月至2011年12月，筆者收治73例股骨粗隆間骨折，給予動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）聯(lián)合防旋螺釘內(nèi)固定治療35例和股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）內(nèi)固定治療38例，通過比較兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，探討兩種內(nèi)固定器械的優(yōu)缺點，為臨床選擇內(nèi)固定方法提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DHS組35例，男13例，女22例；年齡27～79歲，平均56.6歲。致傷原因：自行摔傷19例，交通事故傷16例。均為單髖骨折，其中左髖17例，右髖18例。骨折按Evans－Jenson分類，Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。PFN組38例，男16例，女22例；年齡27～81歲，平均61.3歲。致傷原因：自行摔傷20例，交通事故傷18例。均為單髖骨折，其中左髖19例，右髖19例。骨折按Evans－Jenson分類，Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。兩者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS組 硬膜外麻醉或全麻成功后，平臥于骨科牽引床上，牽引復(fù)位后于髖外側(cè)作縱切口，切開股外側(cè)肌，顯露股骨上端及大粗隆，透視下復(fù)位成功后，在股骨外側(cè)肌嵴下2 cm，小粗隆水平放置135°DHS定位器，調(diào)整定位器前傾15°打入導(dǎo)針，C型臂X線機定位后確認導(dǎo)針正位于股骨頭頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頭頸正中。測深、鉆孔、攻絲、擰入拉力螺釘，置入側(cè)方鋼板螺釘，并于拉力螺釘上方1.0～1.5cm大轉(zhuǎn)子部，平行于股骨頸軸線向股骨頭頸內(nèi)植入1枚防旋螺釘，深至關(guān)節(jié)面下5～10mm，負壓引流，縫合切口。

1.2.2 PFN組 患者麻醉及手術(shù)體位同DHS組，骨折牽引復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位良好，在股骨大粗隆頂點向近端取5cm，縱切口，顯露大粗隆頂點，用開口器開口，并插入導(dǎo)針，依次擴髓，插入相應(yīng)粗細的主釘，調(diào)整深度及10°～15°前傾角，向頭頸內(nèi)置入兩枚導(dǎo)針，C型臂X線機透視下調(diào)整導(dǎo)針位置及深度，依導(dǎo)針置入2枚拉力螺釘，鎖定遠端螺釘。負壓引流，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料在檢驗方差齊性后采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組73例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，住院期間無死亡病例。兩組比較：PFN組在切口長度、術(shù)中出血量均少于DHS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組病例均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.2個月。PFN組骨愈合時間少于DHS組，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年X線檢查：PFN組出現(xiàn)退釘1例，髖內(nèi)翻1例；DHS組出現(xiàn)髖內(nèi)翻5例，髖螺釘切割股骨頭1例，髖螺釘退出1例，均發(fā)生于Evans－JensonⅣ型、Ⅴ型骨折。兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.004，P＜0.05）。術(shù)后1年 Harris髖關(guān)節(jié)評分PFN優(yōu)于DHS組，兩組比較（P＞0.05）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨愈合時間比較見表1。

表1 患者手術(shù)一般情況及術(shù)后功能評定（±s）

表1 患者手術(shù)一般情況及術(shù)后功能評定（±s）

組 別 n 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min）出血量（mL）骨愈合時間（周）Harris評分（分）DHS組 35 12.42±2.77 83.25±14.28 452.45±61.54 13.26±1.59 79.86±9.83 PFN組 38 6.82±2.72 86.72±15.43 327.65±56.38 12.85±1.62 82.61±9.27 t值9.67 0.99 13.09 1.09 1.23 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療目前首選手術(shù)內(nèi)固定。早期有效的內(nèi)固定可以使骨折部位獲得穩(wěn)定，患者能夠早期活動，避免長期臥床，降低病死率與致殘率，提高生活質(zhì)量。內(nèi)固定方式目前大致分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩種，前者以DHS為代表，后者則以股骨近端髓內(nèi)釘為代表。DHS是根據(jù)人體股骨上段的解剖學(xué)特點和生物力學(xué)原理設(shè)計，具有加壓和滑動的雙重作用，通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔檬构钦鄱司o密嵌壓，達到軸向加壓，即動力性和靜力性加壓，套筒和鋼板牢固結(jié)合同時具有支撐作用，可有效防止髖內(nèi)翻。但因其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，在術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生骨折旋轉(zhuǎn)，容易造成骨折復(fù)位后再移位，對于老年伴有骨質(zhì)疏松患者，容易發(fā)生螺釘松動、拔出等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)針對DHS防旋轉(zhuǎn)能力差的缺點，髖螺釘?shù)慕嗽黾?枚加壓螺釘作為防旋螺釘，形成對骨折端的雙重螺釘固定，可增強骨折端間的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及骨折端的嵌壓力，克服單純使用DHS抗旋轉(zhuǎn)性能差的缺點。但是，對于骨質(zhì)巰松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，常由于骨質(zhì)疏松性骨缺損減少了內(nèi)固定穩(wěn)定性，DHS內(nèi)固定出現(xiàn)失敗，導(dǎo)致嚴重的功能障礙和疼痛［1］。本組中出現(xiàn)髖內(nèi)翻5例，髖螺釘切割股骨頭1例，髖螺釘退出1例，均發(fā)生于Evans－JensonⅣ型、Ⅴ型骨折，另外，DHS不適合反粗隆間骨折及粗隆下粉碎性骨折。

PFN為股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，股骨頭負重力線距離主釘中心軸線較DHS短，產(chǎn)生的力矩相對較小，且負荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，股骨內(nèi)外側(cè)均承載應(yīng)力負荷，把來自股骨頭的應(yīng)力傳導(dǎo)至股骨干，對股骨粗隆間內(nèi)側(cè)及后側(cè)的完整要求相對DHS較低，并且PFN頭頸內(nèi)為雙釘固定，能有效地控制骨折端的旋轉(zhuǎn)［2］。增加骨折端抗壓能力，對于股骨小粗隆撕脫后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整與否要求不高［3］。整體穩(wěn)定性高，對于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞的不穩(wěn)定性骨折，恢復(fù)頸干解剖關(guān)系即可，無需達到解剖復(fù)位，降低手術(shù)的難度，并且出現(xiàn)髖內(nèi)翻的可能性相對較小，有利于骨折的早期愈合。

DHS和PFN在治療股骨粗隆間骨折有各自的優(yōu)點，結(jié)合本組實驗、兩種內(nèi)固定的器材的優(yōu)缺點分析后作者認為：合理選擇內(nèi)固定器材以及正確的操作方法是避免并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)為骨折端提供了靜力、動力性雙重加壓，對穩(wěn)定的簡單骨折，包括Evans－JensonⅠ、Ⅱ型，粗隆間外側(cè)皮質(zhì)無骨折，DHS進針點完好，有較好的效果；但對于Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆間骨折，尤其是骨質(zhì)疏松癥患者，DHS失敗率較高，選用PFN內(nèi)固定有一定優(yōu)勢，但對于股骨髓腔直徑偏小或股骨前弓較大的患者，采用PFN髓內(nèi)固定時需要慎重。

［1］WongTC，Chiu Y，Tsang WL，et al.A double－blind.prospective.randomised，controlled clinical trial of minimally invasive dynamic hip scvew fixation of intertrochanteric fractures［J］.Injury，2009，40（4）：426－427.

［2］陳宏，周玉林，伍星，等.股骨重建釘治療股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（4）：328－329.

［3］康新峰，張紀紅.內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效原因分折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：527－528.