衡立松，馬建兵，高天旗，孫相祥，張堃

（西安交通大學附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷二科，710054）

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于肘關(guān)節(jié)骨折脫位中最為復雜的類型，是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折。其特點多屬高能量損傷，受傷機制復雜，臨床治療困難，預后效果差，多數(shù)肘關(guān)節(jié)會留有后遺癥，故有“恐怖三聯(lián)征”之稱。此名最先由Hotchkiss［1］于1996年正式提出，2002年P(guān)ugh等［2］才將此種骨折單獨列出。肘關(guān)節(jié)復發(fā)性不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)僵硬是手術(shù)治療后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，因為在術(shù)后既要保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又要早期活動以恢復肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)功能，二者存在矛盾沖突。西安交通大學附屬紅會醫(yī)院自2006年7月至2011年7月共收治該類骨折38例，運用切開復位內(nèi)固定、鉸鏈支架外固定或石膏固定的方法，對臨床療效做出對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男性25例，女性13例；年齡18～53歲，平均34歲。其中高處墜落傷21例，車禍致傷17例；合并他處開放性骨折5例，閉合性腦外傷5例，胸腹損傷2例，腰椎壓縮性骨折3例。受傷至入院時間為1～6h，平均3.5h。入院至手術(shù)時間5～14d，平均7d。橈骨頭骨折按Mason法［3］分類，Ⅰ型13例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，其中35例行橈骨頭固定，3例行橈骨頭置換。尺骨冠狀突骨折按Morrey法［4］分類，Ⅰ型12例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定Ⅰ級（基本穩(wěn)定）12例，Ⅱ級（不穩(wěn)定）18例，Ⅲ級（明顯不穩(wěn)定）8例。術(shù)后石膏固定組24例，術(shù)后金屬鉸鏈式外架固定組14例。

1.2 手術(shù)方法 臀叢神經(jīng)或全身麻醉，患者側(cè)臥位，患肢上臂置于軟墊上，前臂自然下垂，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，參照Pugh等［5，6］治療本病的標準手術(shù)方案，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，順序修復以下結(jié)構(gòu)：a）經(jīng)外側(cè)切口由深至淺依次修復下列結(jié)構(gòu)：前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點。b）內(nèi)側(cè)切口依次修復尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶，并確認肱尺關(guān)節(jié)是否達到中心性復位。

1.3 骨折及軟組織處理 a）冠狀突骨折：對于Ⅰ型骨折患者采用套索縫合法將小骨折塊直接縫合固定于冠狀突上并修補前關(guān)節(jié)囊，Ⅱ型及Ⅲ型患者，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血，直視下將骨折復位后，使用克氏針或鋼絲由尺骨鷹嘴背側(cè)向冠狀突固定。b）橈骨頭骨折：外側(cè)入路暴露骨折端后，旋轉(zhuǎn)前臂使橈骨小頭及骨折完全暴露并復位，使用可折斷釘或微型接骨板固定，粉碎嚴重的行橈骨頭置換。

1.4 安裝外固定架 a）C型臂透視確定進針點。此點從肘外側(cè)看，剛好位于外上髁稍遠處；從內(nèi)側(cè)看，位于內(nèi)側(cè)髁稍偏遠、偏前處。b）用1根直徑為2.0mm的克氏針從此點由外而內(nèi)緩慢進針，標準正側(cè)位C型臂透視確定其位于肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)。c）將外固定架的中心孔洞對準中心針，支架的兩活動臂分別置于肱骨外側(cè)（近端）和前臂外側(cè)（遠端），遠端活動臂置于尺骨嵴上。在相應部位作小切口，分離直達骨面，鉆孔后遠、近端分別擰入2枚半螺紋針，調(diào)節(jié)并上緊固定架，檢查肘關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定情況并再次透視確認肘關(guān)節(jié)已達到中心性復位。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)運用抗生素3d?？诜胚崦佬聊c溶片25mg，3次／d，連續(xù)服用2周，預防異位骨化。石膏固定組術(shù)后石膏固定3周，拆除石膏后開始功能鍛煉。金屬鉸鏈固定組術(shù)后3d開始行功能鍛煉，術(shù)后6～8周拆除外固定支架。

2 結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪30周。手術(shù)治療石膏固定組：肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為85°～120°，平均（102.24±15.55）°；前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為100°～125°，平均（112.40±20.28）°；Mayo肘關(guān)節(jié)評分為72～94分，平均82分。手術(shù)治療鉸鏈式外架固定組：肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為115°～135°，平均為（125.78±21.69）°；前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為135°～175°，平均為（165.15±15.25）°；Mayo肘關(guān)節(jié)評分為85～95分，平均93分。所有結(jié)果應用SPSS 13.0進行t檢驗，石膏固定組與鉸鏈式外架固定組在屈伸及旋轉(zhuǎn)功能比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

典型病例為一31歲男性，高處墜落傷至右肘部腫痛，活動受限4h入院，入院診斷右側(cè)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”（見圖1～4）。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示“恐怖三聯(lián)征”

圖2 金屬鉸鏈支架外固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸直位側(cè)面像

3 討 論

圖4 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲位側(cè)面像

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”國內(nèi)外報道的比較多，但是主要集中在固定方式及手術(shù)入路上，最終目的都是達到肘關(guān)節(jié)的絕對穩(wěn)定，以利于早期的功能鍛煉。但是在實際的臨床工作中，由于肘關(guān)節(jié)損傷的嚴重程度不一，很難達到肘關(guān)節(jié)的絕對穩(wěn)定。金屬鉸鏈式外固定架的應用可以在肘關(guān)節(jié)達到相對穩(wěn)定的前提下，盡早進行功能鍛煉，有效地解決了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及早期功能康復之間的矛盾。

外固定支架從誕生到應用于下肢創(chuàng)傷的簡單裝置，再到上肢帶關(guān)節(jié)的鉸鏈構(gòu)架，已經(jīng)有約150年的發(fā)展歷史［7］。治療肘關(guān)節(jié)的一個重要原則就是肘關(guān)節(jié)通過手術(shù)達到盡可能的絕對穩(wěn)定，以及盡早的功能鍛煉。但是肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于高能量損傷，損傷范圍廣、結(jié)構(gòu)破壞嚴重，即使修復損傷的組織，在進行功能鍛煉時也存在不穩(wěn)趨勢。鉸鏈支架重建肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心后不僅可以消除關(guān)節(jié)表面的過度摩擦，還可以保護關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周圍軟組織二次損傷。在臨床實踐中觀察，術(shù)后患者因疼痛拒絕功能鍛煉，影響了康復速度及最終療效，外固定支架的放置維持了肱尺及肱橈關(guān)節(jié)高度，消除因肘關(guān)節(jié)早期功能活動所造成的軸向壓力及剪切力，進而有效地避免橈骨頭關(guān)節(jié)面及冠狀突骨折移位［8］。

金屬鉸鏈式外架在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療中已經(jīng)顯示了其獨到之處，但是對于安裝外固定支架的操作者技術(shù)要求比較高，確定、恢復并維持肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心是安裝外固定支架的中心環(huán)節(jié)，因此必須保證外固定架與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心一致［9］。有研究報道旋轉(zhuǎn)中心偏差5°即可引起3.7倍運動阻力增加，偏差10°可達7.1倍，進而會明顯增加肘關(guān)節(jié)運動阻力及半螺紋針松動的概率［10］。

鉸鏈式外固定架也有其不足之處，如安裝技術(shù)難度較高，如果安裝不得當，反而會起到相反的作用。長時間佩戴外固定支架，也給日常生活帶來諸多不便。凡是外固定架的使用，都不可回避的問題就是針道感染，要求定期對固定針周圍進行消毒［11］。

肘關(guān)節(jié)是上肢運動范圍較大和運動力學非常復雜的關(guān)節(jié)之一，功能的恢復對于患者至關(guān)重要。由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是由高能量創(chuàng)傷引起的骨結(jié)構(gòu)和軟組織的復合損傷，盡管近年來隨著醫(yī)學的進步與發(fā)展，對此類疾病有了更深的認識，完全按照標準手術(shù)方案治療，但是肘關(guān)節(jié)也不能完全恢復到創(chuàng)傷前功能水平。本研究由于隨訪時間短，病例樣本少，非隨機雙盲對照，療效評估可能存在一定的偏差，還需要進一步研究。

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