孫俊，楊柳青

（安徽宿松縣中醫(yī)院骨科，安徽 宿松 246501）

尺骨是一個(gè)表淺的骨性結(jié)構(gòu)，容易受傷，故尺骨鷹嘴骨折在臨床上比較多見，對(duì)其手術(shù)治療方法較多，但療效不一。安徽宿松縣中醫(yī)院骨科自2004年1月至2011年10月，對(duì)153例尺骨鷹嘴骨折行手術(shù)內(nèi)固定治療?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組153例，男84例，女69例；年齡17～82歲。按Delee分型［1］，Ⅱ型78例，Ⅲ型63例，Ⅳ型12例。張力帶鋼絲60例，中空螺釘19例，鷹嘴鋼板74例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢或氣管插管麻醉，尺骨鷹嘴骨折固定方法：a）張力帶鋼絲組。經(jīng)骨折近端平行鉆入2枚直徑2.0mm克氏針穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，在骨折遠(yuǎn)端3cm處鉆一橫孔，穿入10號(hào)的鋼絲，按“8”字交叉于骨折處，繞過突出的克氏針尾，將鋼絲兩頭拉緊打結(jié)，折彎克氏針尾，將尾端打人骨內(nèi)，并將鋼絲壓住。b）中空螺釘組。其方法是伸肘位復(fù)位后用巾鉗臨時(shí)固定，自鷹嘴頂點(diǎn)分別由近端橈側(cè)向遠(yuǎn)端尺側(cè)和近端尺側(cè)向遠(yuǎn)端橈側(cè)鉆2根交叉導(dǎo)針，盡量穿破骨折遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)，至少要1枚螺釘穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，用空心鉆沿著導(dǎo)針的方向鉆一螺釘通道后測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度的直徑4.5mm中空螺釘，確定有螺紋固定于遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)后拔出導(dǎo)針。c）鷹嘴鋼板組。先用可吸收線或螺釘固定較大的骨塊，將骨折復(fù)位后用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，鋼板置于鷹嘴后嵴側(cè)，先擰入鉤端螺釘使斷端加壓，但注意避免螺釘穿入鷹嘴軟骨面，再擰入其余螺釘，確定固定穩(wěn)固。

2 結(jié) 果

根據(jù)術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能、X線表現(xiàn)，參照Broberg等［2］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)：優(yōu)，正?；蛏烨顒?dòng)比健側(cè)差5°以內(nèi)；良，較健側(cè)減少20°以內(nèi)；可，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)保留45°；差，關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直。前臂旋轉(zhuǎn)功能：優(yōu)，正常；良，受限不明顯；可，保留50%；差，受限顯著。疼痛：優(yōu)，無；良，無；可，微痛；差，疼痛。其中張力帶鋼絲組優(yōu)良率為86.7%，中空螺釘組優(yōu)良率為89.5%，鷹嘴鋼板組優(yōu)良率為95.9%。153例隨訪1～3年，平均1.2年。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥27例，其中克氏針張力帶22例：克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑脫引起皮下滑囊、破潰15例，切口引起感染2例，關(guān)節(jié)面不平整3例（引起功能障礙2例），骨片游離1例（固定游離骨片克氏針拔出，引起骨片游離、關(guān)節(jié)面不平整，功能障礙，再次手術(shù)），鋼絲斷裂引起骨折移位1例（鋼絲疲勞斷裂內(nèi)固定失效，引起斷端重新移位，功能障礙，再次手術(shù)），并發(fā)癥發(fā)生率36.7%。中空螺釘2例：螺釘松脫1例（螺釘過短加壓引起骨質(zhì)劈裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，功能障礙，再次手術(shù)），關(guān)節(jié)面不平整1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%。鷹嘴鋼板3例：感染2例，骨片游離1例（術(shù)后早期功能鍛煉，引起骨片游離、關(guān)節(jié)面不平整，功能障礙，再次手術(shù)），并發(fā)癥發(fā)生率4.05%。其中再手術(shù)治療中張力帶組2例，中空螺釘組1例，鋼板組1例，經(jīng)再次手術(shù)后所有骨折均臨床愈合。通過應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)卡方檢驗(yàn)分割法分析，對(duì)于Ⅱ型骨折，三種治療方法的骨折例數(shù)與并發(fā)癥例數(shù)行t檢驗(yàn)，結(jié)果P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）；而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型骨折，張力帶及鷹嘴鋼板兩組治療方法比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 Ⅱ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較±s）

表1 Ⅱ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較±s）

組 別 n 并發(fā)癥（例）功能評(píng)定（例）優(yōu)良可差優(yōu)良率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）36 9 30 5 1 0 97.2 25中空螺釘 19 2 15 2 1 1 89.5 10.5鷹嘴鋼板 23 0 21 2 0 0 100 0注：三種治療方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）張力帶鋼絲

表2 Ⅲ、Ⅳ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

表2 Ⅲ、Ⅳ型骨折療效、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

組 別 Ⅲ型 Ⅳ型 并發(fā)癥（例）功能評(píng)定（例）優(yōu)良可差優(yōu)良率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）21 3 13 10 7 3 4 80.9 61.9鷹嘴鋼板 42 9 3 36 12 2 1 94.1 5.88注：兩種治療方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），張力帶鋼絲鷹嘴鉤鋼板組優(yōu)于張力帶鋼絲組

3 討 論

3.1 尺骨鷹嘴的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn) 因尺骨鷹嘴止點(diǎn)為肱三頭肌，而冠狀突為肱肌的止點(diǎn)，因此尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)兩側(cè)為壓力側(cè)、背側(cè)為張力側(cè)。尺骨鷹嘴骨折通常為直接、間接暴力致傷，直接暴力常致橫斷或粉碎性骨折，而間接暴力多由肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)附著于尺骨鷹嘴的肱三頭肌猛烈收縮，造成尺骨鷹嘴撕脫骨折，多為斜形或橫形骨折，除尺骨鷹嘴尖撕脫骨折外，大多數(shù)病例為骨折線波及半月狀關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［3］。骨折后肘關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系被破壞，骨折遠(yuǎn)、近端分別受到附著的屈伸肌收縮牽拉作用，失去生物力學(xué)平衡，故肘關(guān)節(jié)屈伸時(shí)骨折很容易發(fā)生分離移位。所以我們認(rèn)為在尺骨鷹嘴骨折的固定中應(yīng)注意：a）結(jié)合骨折端的應(yīng)力特點(diǎn)，內(nèi)固定物應(yīng)牢固固定于張力側(cè)，因骨折以肱骨滑車為支點(diǎn)，屈曲時(shí)將張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，從而增加骨折固定的穩(wěn)定性，并可在骨折前緣防止間隙出現(xiàn)。以防骨折背側(cè)張開，使骨折端分離移位。b）骨折端為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求盡量解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示鷹嘴骨折

圖2 鷹嘴骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)前側(cè)位X線片示鷹嘴骨折

圖4 鷹嘴骨折術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折位置佳、尺骨遠(yuǎn)端合并骨折石膏固定

3.2 內(nèi)固定材料的選擇 我們通過對(duì)27例手術(shù)并發(fā)癥分析，發(fā)現(xiàn)鋼絲、克氏針較中空螺釘和鋼板易發(fā)生斷裂、折彎，甚至切割再骨折；克氏針直徑一般選擇2.0～2.5mm，太粗其尾端難以折彎卡入骨折，頂壓肘后皮膚引起疼痛，甚至刺破皮膚引起感染，太細(xì)則使其固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性受到影響［4］。鷹嘴為松質(zhì)骨，且大多為撕脫骨折，近端骨片相對(duì)不大，而中空螺釘相對(duì)鋼絲和克氏針而言其直徑較大，一般在4.5～6.5 mm之間，由于尺骨鷹嘴的厚、寬度有限，行內(nèi)固定置釘時(shí)對(duì)釘?shù)赖募记梢筝^高，應(yīng)盡量避免多次置釘引起內(nèi)固定不牢固，造成內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫，在加壓過程中使骨折近端骨質(zhì)變形。鷹嘴鋼板設(shè)計(jì)的固有形狀接近于尺骨鷹嘴的生理狀態(tài)，可以提供更為牢固的穩(wěn)定性，但費(fèi)用相對(duì)較高。我們認(rèn)為對(duì)于橫斷、短斜形骨折，三種內(nèi)固定方法均可，而對(duì)長(zhǎng)斜形骨折、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松的老年患者和二次手術(shù)的患者，應(yīng)首選鷹嘴鋼板固定。因鷹嘴鋼板為骨折早期提供了更堅(jiān)強(qiáng)的固定，術(shù)后可早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙。本組患者中有1例嚴(yán)重粉碎性骨折內(nèi)固定選擇克氏針鋼絲張力帶致關(guān)節(jié)面復(fù)位不平整，固定不牢固導(dǎo)致骨折移位，再次改行鋼板內(nèi)固定后治療成功。因此，我們認(rèn)為骨折解剖復(fù)位是防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎及其他并發(fā)癥的前提條件，對(duì)于具體患者應(yīng)根據(jù)具體受傷機(jī)制、骨折特點(diǎn)選擇合適的內(nèi)固定方法，保證骨折端解剖復(fù)位，固定可靠。

3.3 減少術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中操作

3.3.1 克氏針張力帶組 克氏針容易松動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、滑出，引起局部皮膚觸痛、滑囊、破潰，形成竇道，甚至感染等問題［5，6］。我們認(rèn)為把位于尺骨鷹嘴冠狀面尺橈側(cè)的1／3與矢狀面背側(cè)的1／3交點(diǎn)作為克氏針進(jìn)針點(diǎn)，平行進(jìn)針，不交叉，且穿透遠(yuǎn)端皮質(zhì)。因鷹嘴骨質(zhì)較厚，可避免引起撕脫，同時(shí)兩進(jìn)針點(diǎn)間距相等使受力均勻，根據(jù)力學(xué)杠桿原理，尺骨鷹嘴背側(cè)是張力側(cè)，故骨折端固定越靠后側(cè)固定，張力越大，越牢靠?？耸厢槾┩笇?duì)側(cè)皮質(zhì)增加其穩(wěn)定性，在鋼絲穿過針尾時(shí)用硬膜外套管針使鋼絲緊貼骨面，再將鋼絲兩頭打結(jié)擰緊。因硬膜外套管針易把持，進(jìn)針方向和深度容易掌握，可避免對(duì)肌腱的損傷，鋼絲緊貼骨面可避免后期功能鍛煉對(duì)肱三頭肌的壓迫和切割，使鋼絲松動(dòng)、斷裂。對(duì)針尾處理應(yīng)向掌側(cè)彎曲，再敲向髓腔使尾端少許壓入鷹嘴，增加骨對(duì)克氏針的握持力，防止出現(xiàn)克氏針游走滑脫及功能鍛煉中針尾刺激軟組織形成滑囊甚至刺破皮膚而感染，也可避免鋼絲脫出致張力帶自動(dòng)解除。

3.3.2 中空螺釘組 主要并發(fā)癥為螺釘滑脫、斷裂、骨質(zhì)劈裂。由于螺釘有加壓功能，骨折端壓縮使鷹嘴變短，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡異常，且螺釘過短、過細(xì)、多次置釘及骨折遠(yuǎn)端沒有足夠長(zhǎng)度的螺紋等對(duì)骨折遠(yuǎn)端的把持力不夠，使螺釘松脫，也可由于應(yīng)力集中，導(dǎo)致螺釘斷裂。本組病例中有1例患者因螺釘偏短且近端骨質(zhì)因加壓破裂，功能鍛煉時(shí)螺釘松動(dòng)、滑脫，骨折重新移位，再次改用鋼板內(nèi)固定。針對(duì)這些，我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)對(duì)螺釘?shù)拇旨?xì)、長(zhǎng)短、釘?shù)肋M(jìn)行合理安排，一般選擇2枚直徑4.5mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘，釘尾加用墊片可有效防止鷹嘴因加壓導(dǎo)致的劈裂及壓縮，兩進(jìn)釘點(diǎn)周圍組織用電刀縱行暴露，使墊片緊貼骨質(zhì)，避免肌腱損傷及功能鍛煉時(shí)導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。

3.3.3 鷹嘴鋼板組 因尺骨鷹嘴后側(cè)局部軟組織少，而張力側(cè)為后側(cè)，所以鋼板直接位于皮下，易刺激切口滲出，有局部不適感，術(shù)中軟組織剝離范圍較其他兩組大。鋼板側(cè)存在應(yīng)力遮擋，引起骨皮質(zhì)變薄，在取出內(nèi)固定后骨質(zhì)強(qiáng)度減弱，增加了取出內(nèi)固定后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Ring等［7］認(rèn)為應(yīng)將鋼板放置在尺骨背側(cè)后方嵴上，而不能放在內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣，這樣可以使鋼板起到類似張力帶的作用，否則可能發(fā)生螺釘松動(dòng)導(dǎo)致骨折重新移位。對(duì)此我們采取的解決方式為：a）根據(jù)骨折類型、力學(xué)特點(diǎn)合理選擇內(nèi)固定材料。b）手術(shù)切口設(shè)計(jì)輕度弧向橈或尺側(cè)（根據(jù)第三骨片移位方向），可避免放在背側(cè)后嵴上的鋼板直接位于切口正下方，以減少刺激，以免切口未一期愈合時(shí)內(nèi)固定外露，不利于傷口愈合。如：合并尺骨冠突骨折應(yīng)將切口偏向橈側(cè)直視下復(fù)位冠突骨折。c）術(shù)中盡量減少剝離軟組織及骨膜，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)暴露即可。d）術(shù)后待骨折愈合后盡早取出內(nèi)固定材料。

3.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉 關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的目的為獲得良好的關(guān)節(jié)功能，而早期功能鍛煉是獲得關(guān)節(jié)良好功能的必要條件，只有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定才能早期功能鍛煉，故術(shù)后功能康復(fù)的優(yōu)劣，取決于骨折類型和內(nèi)固定方法的選擇，但骨折最終的臨床效果與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)。若內(nèi)固定可靠，不用外固定，能早期功能鍛煉，則肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率可達(dá)95%以上。選擇張力帶鋼絲、中空螺釘，術(shù)后一般需輔以石膏托外固定4周，尤其張力帶的松緊度需把握適中，過松可導(dǎo)致骨折塊在肱三頭肌的牽拉下發(fā)生移位或分離，過緊則切斷肘關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶等軟組織，導(dǎo)致內(nèi)固定失效［8］，在此期間僅能行肱二、三頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。在克氏針張力帶組中，有1例患者因早期功能鍛煉，引起骨片移位、游離，只能行再次手術(shù)治療；而選擇鷹嘴鋼板固定，符合生物力學(xué)的要求，除嚴(yán)重粉碎性骨折外，均可于術(shù)后當(dāng)天行主動(dòng)握拳、伸指、伸腕、屈腕等活動(dòng)，2～3周后主動(dòng)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，增強(qiáng)肌力，防止肱三頭肌與關(guān)節(jié)囊攣縮和纖維組織的黏連，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能有著重要的意義。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒，避免暴力鍛煉，防止被動(dòng)強(qiáng)力牽拉而使骨折端移位。適當(dāng)而有效的功能鍛煉，不但不會(huì)出現(xiàn)骨折被拉移位，反而會(huì)促進(jìn)骨折愈合和功能的恢復(fù)。

綜上所述，尺骨鷹嘴骨折手術(shù)內(nèi)固定方法，應(yīng)盡量符合人體生物力學(xué)要求，根據(jù)骨折不同類型選擇不同手術(shù)方式，盡量選擇穩(wěn)定性和生物相容性較好，固定牢固，既可達(dá)到牢固固定的目的，又能滿足早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的需要。我們認(rèn)為，對(duì)鷹嘴Ⅱ型骨折三種內(nèi)固定無明顯差異，克氏針張力帶經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的同時(shí)并發(fā)癥卻相對(duì)多，而鋼板費(fèi)用相對(duì)高但并發(fā)癥相對(duì)少；而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型骨折鷹嘴鋼板具有張力帶和空心釘無可比擬的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)為臨床治療首選。

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