周岳來(lái)，戴善和，虞堂云，何金山，胡金龍，胡元斌

(江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇揚(yáng)州 225001)

肱骨近端骨折是臨床上比較常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的4%～5%，多見(jiàn)于中老年女性患者。而伴肱骨頭脫位是最嚴(yán)重的一種骨折類型［1，2］，其肱骨頭壞死率及骨不愈合率較高，按Neer分型多是三部分或四部分骨折，現(xiàn)在針對(duì)此類骨折是應(yīng)用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是行人工肱骨頭或肩關(guān)節(jié)置換術(shù)尚有爭(zhēng)議［3］。2008年1月至2012年6月采用肱骨近端鎖定鋼板固定和植骨術(shù)治療9例患者，經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年6月共施行手術(shù)治療肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位患者9例，其中男3例，女6例;年齡54～83歲，平均68.5歲。按Neer分型，三部分骨折6例，其中4例為肱骨頭前脫位，2例為后脫位;四部分骨折3例，其中2例為肱骨頭前脫位，1例為后脫位。傷后至接受手術(shù)治療時(shí)間為2～3 d，平均2.5 d。

1.2 手術(shù)方法 a)復(fù)位固定:手術(shù)中采取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)三角肌胸大肌肌間隙入路，保護(hù)頭靜脈，暴露肱骨近端骨折斷端，并將脫位的肱骨頭從關(guān)節(jié)囊外取出，與肱骨遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端復(fù)位，肱骨頭還納入關(guān)節(jié)盂，在大結(jié)節(jié)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)10 mm處安放肱骨近端鎖定板，如大結(jié)節(jié)移位，予以復(fù)位后用愛(ài)惜邦縫線縫合固定于鎖定板上。注意修復(fù)撕裂和破損的肩袖、關(guān)節(jié)囊及可能損傷的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。b)植骨:如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨缺損較多，取自體髂骨或陶瓷骨植入骨缺損處。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均用三角巾懸吊固定，第2天開(kāi)始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉和腕、手等主動(dòng)功能鍛煉。2周后去除外固定并開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效評(píng)定結(jié)果 術(shù)后平均隨訪13個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪22個(gè)月。術(shù)后每月定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。療效評(píng)定按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定:其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。本組病例療效結(jié)果:優(yōu)3例(生活無(wú)障礙)，良5例(生活能自理)，差1例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術(shù)前正位X線片

2.2 并發(fā)癥 本組有1例發(fā)生肱骨頭壞死，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍差，偶發(fā)肩部疼痛。

3 討 論

肱骨近端骨折伴肱骨頭脫位在臨床上較少見(jiàn)，通常由嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的。由于病例少、體征缺乏或者攝片顯示欠佳，容易漏診。如果懷疑有肩關(guān)節(jié)骨折、脫位的患者，要仔細(xì)查體，并做好充分的放射學(xué)檢查，特別是CT或MRI可以更好的顯示肱骨近端的骨折脫位并為手術(shù)作準(zhǔn)備。

圖2 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術(shù)前CT

圖3 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術(shù)后正位X線片

正確的診斷和治療對(duì)阻止肱骨頭的缺血壞死和塌陷是至關(guān)重要的。了解肱骨頭的血液供應(yīng)，可以幫助判斷肱骨頭創(chuàng)傷后缺血性壞死的危險(xiǎn)性。肱骨頭的血液循環(huán)主要由旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈供應(yīng)。旋肱后動(dòng)脈起自腋動(dòng)脈的第三部分，繞肱骨外科頸向前，并發(fā)出分支到肩關(guān)節(jié)，通過(guò)肩袖的止點(diǎn)到肱骨頭。旋肱后動(dòng)脈與旋肱前動(dòng)脈在肩胛下肌下緣處吻合。旋肱前動(dòng)脈也有分支到肩關(guān)節(jié)，一個(gè)升支在肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝上端進(jìn)入肱骨頭。也有一些分支到大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，這些動(dòng)脈血液循環(huán)完全損傷，可造成肱骨頭缺血壞死［5］。

圖4 肱骨外科頸骨折伴肱骨頭脫位術(shù)后穿胸位X線片

對(duì)于Neer三部分和四部分骨折伴脫位的患者，只要肱骨頭關(guān)節(jié)面完好均可采用內(nèi)固定治療。肱骨頭關(guān)節(jié)面只要有修復(fù)的可能，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折伴脫位是首選的治療策略，關(guān)節(jié)置換只是一種補(bǔ)救手術(shù)［6］。本組9例肱骨近端骨折伴脫位患者，均未有嚴(yán)重的肱骨頭關(guān)節(jié)面的破壞，且患者身體能耐受，一期均行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予以積極的功能鍛煉，療效較好。

鎖定鋼板的原理相當(dāng)于內(nèi)置的外固定支架，允許在接骨板和骨之間存在一定空隙，近端體積小，可作骨膜外固定，最大程度保護(hù)了骨膜和骨的血供。鋼板螺孔內(nèi)螺紋同螺釘尾外螺紋鎖定成整體，具有較好的錨合、抗壓、抗拉、抗旋轉(zhuǎn)、抗拔出能力，特別適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折，為早期功能鍛煉提供了保證，符合BO原理［7］。鋼板近端周緣的縫合孔，可作為大、小結(jié)節(jié)、肌腱和周圍肩袖撕裂修復(fù)固定的附著點(diǎn)，也可作為克氏針臨時(shí)固定針孔，較以前多枚克氏針、三葉草鋼板、“T”形鋼板有明顯的優(yōu)越性。

有些學(xué)者對(duì)此類骨折患者采用人工肱骨頭置換術(shù)，它主要適用于有不可修復(fù)的肩部骨折脫位患者，如Neer四部分骨折，有嚴(yán)重的肱骨近端粉碎骨折，伴或不伴肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭缺血壞死率高的患者。Hattrup等［8］研究證實(shí)，對(duì)于肱骨近端四部分骨折脫位，肱骨近端骨折引起的肱骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)較半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，緩解疼痛的效果佳，其遠(yuǎn)期效果更好。

一些學(xué)者采用微創(chuàng)療法對(duì)肱骨骨折伴脫位進(jìn)行治療。曾兵等［9］用經(jīng)皮撬撥復(fù)位、克氏針內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折伴前脫位7例，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，并發(fā)癥較少。因?yàn)榻?jīng)皮穿針可以減少骨折周圍軟組織的剝離，有利于骨折愈合和降低肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。雖然此方法較單純手法復(fù)位外固定治療是進(jìn)步的，但是考慮到克氏針本身易松動(dòng)、退出且固定不牢等缺點(diǎn)，容易引起二期再行內(nèi)固定或肩關(guān)節(jié)置換等治療。同時(shí)，反復(fù)的撬撥易損傷臂叢血管神經(jīng)束。

手術(shù)后早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可以促使骨折斷端間產(chǎn)生微小相向移動(dòng)，促進(jìn)骨折的愈合。同時(shí)，合適的功能鍛煉可以避免肩袖黏連、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等。但切忌過(guò)度的暴力性功能鍛煉，防止術(shù)后出現(xiàn)骨折或植骨移位、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生［10］。

肱骨近端骨折伴脫位這種病例少見(jiàn)，不同的治療方法之間缺少比較研究，多種方法可以治療這種損傷。由于創(chuàng)傷的不同，治療方法應(yīng)個(gè)體化。本組9例患者采用肱骨近端鎖定鋼板固定，即將肱骨頭復(fù)位后安放鎖定鋼板固定，手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，其剛性框架結(jié)構(gòu)將所有游離骨塊與肱骨干牢固連接成為一個(gè)整體。術(shù)中盡可能避免損傷與肱骨頭相連的軟組織，減少肱骨頭缺血性壞死的可能。術(shù)后通過(guò)多年隨訪，療效滿意。

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