張志才，段德宇，邵增務(wù)，楊述華

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖南武漢 430022)

隨著人們參加體育活動的增加，跟腱斷裂在臨床上也逐漸增多。由于是閉合損傷，患者可勉強(qiáng)行走，往往因誤診或未及時治療成為陳舊性跟腱斷裂。本院從2005年1月至2011年12月采用同種異體肌腱加強(qiáng)修復(fù)治療陳舊性跟腱斷裂26例，取得良好臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料男21例，女5例;均為跟骨結(jié)節(jié)上3～5 cm處斷裂的閉合性損傷。其中體育運(yùn)動傷22例，摔傷4例?；颊呤軅潦中g(shù)時間52～180 d(平均104 d)。6例跟腱斷裂患者有糖尿病病史，術(shù)前控制血糖。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位，上消毒止血帶。同種異體肌腱使用加入慶大霉素和地塞米松的生理鹽水浸泡10 min，生理鹽水沖洗后備用。取跟腱后內(nèi)側(cè)縱行切口暴露斷裂的跟腱。對于陳舊性斷裂患者需清除斷裂處瘢痕組織，清理殘端，踝關(guān)節(jié)中立位測量跟腱缺損長度平均65 mm，采用Bunell方法盡量進(jìn)行斷端吻合。顯露跟腱斷端兩側(cè)的正常跟腱組織。分別在跟腱斷端上下兩側(cè)15 mm處冠狀面上劈開一個約8 mm的小洞，穿入同種異體肌腱，形成環(huán)狀，在膝關(guān)節(jié)伸直位、踝關(guān)節(jié)中立位肌腱保持一定張力情況下進(jìn)行環(huán)扎(見圖1)。使用可吸收縫線8字縫合同種異體肌腱與跟腱交叉處，防止同種異體肌腱在跟腱內(nèi)滑動。同種異體肌腱兩端重疊部分使用可吸收縫線8字側(cè)側(cè)縫合。沖洗傷口后使用醫(yī)用防黏連膜包繞斷端處，逐層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)中立位。術(shù)后第1天即開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動，小腿三頭肌等長鍛煉和足趾小關(guān)節(jié)活動。6周后去除石膏固定，使用足托支具固定，開始非負(fù)重鍛煉踝關(guān)節(jié)，鍛煉期間使用熏洗湯浸泡踝關(guān)節(jié)每日2次。10～12周扶拐逐步負(fù)重。

2 結(jié) 果

圖1 同種異體肌腱環(huán)扎

26例均獲隨訪9～52個月，平均30.7個月，除1例術(shù)后傷口延遲愈合外，其余傷口均Ⅰ期愈合，無全身或局部不良反應(yīng)，無跟腱黏連再手術(shù)者，無跟腱再斷裂發(fā)生。采用Arner-Lindholm療效評定方法，優(yōu)22例(84.6%)，良4例(15.4%)。

典型病例為一42歲男性患者，運(yùn)動外傷導(dǎo)致跟腱斷裂(見圖2)，傷后42 d在本院行同種異體肌腱加強(qiáng)修復(fù)治療跟腱斷裂(見圖3)，術(shù)后半年復(fù)查，踝關(guān)節(jié)活動良好，行走自如。術(shù)后1年復(fù)查，單足提踵功能良好，Arner-Lindholm療效評定為優(yōu)。

圖2 跟腱斷裂MRI表現(xiàn)

3 討 論

跟腱斷裂后，跟腱近端回縮，斷端有一定的缺損，直接縫合后張力較大，容易發(fā)生再次斷裂。跟腱的斷端呈馬尾絮狀，尤其是糖尿病患者的跟腱組織本身存在一定的病變，其強(qiáng)度下降，患者本身的愈合能力差，也容易出現(xiàn)跟腱再斷裂。目前學(xué)者都在探索減少跟腱再次斷裂的治療方法。

圖3 同種異體肌腱加強(qiáng)修復(fù)跟腱術(shù)后MRI表現(xiàn)

對于陳舊性跟腱斷裂的治療方式大多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)基本一致，即進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療［1］。目前手術(shù)方法有很多，臨床上報道了許多加強(qiáng)修復(fù)跟腱的手術(shù)方法，包括自體肌腱(腓骨長肌腱、腓骨短肌腱、脛后肌腱、半腱肌、半膜肌、趾長屈肌腱等)、人工肌腱、同種異體肌腱等［2］。自體肌腱都有著其本身的作用，自體肌腱移植會犧牲正常的動力和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［3］，而且還需要另取手術(shù)入路取出肌腱，無疑增加了手術(shù)時間和創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)的功能障礙。人工材料組織相容性較差，容易出現(xiàn)異物反應(yīng)，不能達(dá)到最終的愈合，目前臨床上少用［4］。同種異體肌腱是由新鮮肌腱經(jīng)過多次生物處理，降低了其抗原性，提高了組織相容性，并保留了其生物強(qiáng)度。目前同種異體肌腱移植修復(fù)肌腱損傷已在臨床廣泛開展，如同種異體肌腱行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建［5］。

同種異體肌腱作為一種移植材料，其制備和保存顯得尤為重要。既要降低移植物的抗原性，避免移植物的排斥反應(yīng)，又需要盡可能保持其生物力學(xué)性能。本組資料中使用同種異體肌腱加強(qiáng)修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，同種異體肌腱來源于山西奧瑞生物材料有限公司，-20°以下保存，術(shù)后26例患者尚未發(fā)現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)。另外需要關(guān)注的是同種異體肌腱的生物力學(xué)變化，術(shù)后同種異體肌腱存在一個缺血壞死和再血管化塑形的過程，該生物材料給予患者自身細(xì)胞提供一個可黏附增殖的支架作用，其機(jī)械強(qiáng)度也有一個變化過程。有研究表明異體移植物的強(qiáng)度在36周時與自體移植物比較沒有明顯差異，并且已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的治療中［6］，本組患者術(shù)后療效滿意。

本組6例患者有糖尿病病史，術(shù)中見跟腱組織變軟并發(fā)黃。跟腱變性的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，與局部微環(huán)境、自由基理論、反復(fù)微小創(chuàng)傷等有關(guān)［7］。糖尿病患者跟腱周圍組織血液循環(huán)更差，跟腱組織處于缺血缺氧環(huán)境，研究發(fā)現(xiàn)跟腱周圍血管壁纖維化，成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原，導(dǎo)致瘢痕攣縮，從而進(jìn)一步影響跟腱血供［8］。跟腱變性多無癥狀，常在突然參加體育活動后出現(xiàn)跟腱斷裂才確診。對于跟腱變性而斷裂的患者，跟腱愈合能力較差，保守治療效果不佳，本組病例我們選擇手術(shù)治療并行同種異體肌腱加強(qiáng)修復(fù)，降低再斷裂的可能性。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法常在術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定，此種方法容易發(fā)生跟腱黏連、攣縮等并發(fā)癥。本組病例術(shù)中均在膝關(guān)節(jié)伸直位、踝關(guān)節(jié)中立位肌腱保持一定張力情況下進(jìn)行異體肌腱修復(fù)加強(qiáng)，并使用醫(yī)用防黏連膜包繞斷端處，術(shù)后使用小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)中立位，早期開始功能鍛煉，減少了跟腱黏連、攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

同種異體肌腱作為一種移植材料存在其局限性，如費(fèi)用相對高、排斥反應(yīng)的可能性、生物強(qiáng)度等。應(yīng)用同種異體肌腱移植加強(qiáng)修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，減少了自體取材造成的再次損傷及其并發(fā)癥，簡化了手術(shù)方法，縮短了手術(shù)時間，術(shù)后近期療效滿意，其長期療效需要進(jìn)一步隨訪。

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