孔德建

（岑溪市婦幼保健院小兒外科，廣西 岑溪 543200）

兒童急性闌尾炎是兒童常見(jiàn)的急腹癥之一，其中6～12歲是發(fā)病高峰年齡，兒童急性闌尾炎的發(fā)病率雖然比成年人急性闌尾炎發(fā)病率低，但是其病情往往較成年人嚴(yán)重，并且兒童急性闌尾炎的闌尾穿孔率和彌漫性腹膜炎的并發(fā)癥發(fā)生率高，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)致死，因此一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[1-2]。過(guò)去常采用開(kāi)腹手術(shù)治療兒童急性闌尾炎，但是隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)生主張使用腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎。因此，比較開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)具有重要的意義。本文回顧性分析應(yīng)用該兩種方法治療兒童急性闌尾炎的臨床資料，為更加合理有效地選擇手術(shù)治療兒童急性闌尾炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年10月至2012年10月收治的200例急性闌尾炎患兒。所有患者均有右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，右下腹固定壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高等急性闌尾炎臨床特點(diǎn)；病程6～48 h。200例患兒中，采用開(kāi)腹手術(shù)治療兒童急性闌尾炎100例(開(kāi)腹組)，采用腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎100例(腹腔鏡組)。所有患兒均無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病和手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)腹組 患者采取氣管插管全身麻醉，采用右下腹麥?zhǔn)锨锌?，進(jìn)行常規(guī)切除病變闌尾手術(shù)，清除腹腔內(nèi)滲液或膿液，必要時(shí)放置腹腔內(nèi)引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.2 腹腔鏡組 患者采取氣管插管全身麻醉，在臍上緣做一1.0 cm的弧形切口，通過(guò)此切口插入的氣腹針向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，建立人工氣腹，壓力8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入 1.0 cm 的Trocar作為觀察孔，插入1.0 cm 0°～30°腹腔鏡，探查腹腔和盆腔，明確診斷后。然后在分別在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)部位及恥骨聯(lián)合上方各置入一0.5 cm的Trocar作為操作孔。吸凈腹腔內(nèi)滲液或膿液，沿結(jié)腸帶找到闌尾，用雙極電凝處理闌尾系膜根部后切斷，然后用2-0可吸收縫線分別套扎闌尾根部及根部上方約1.0 cm處，于兩線結(jié)間剪斷闌尾，用電凝鉤電凝水消毒處理殘端，切斷的闌尾直接經(jīng)臍部Trocar取出或裝進(jìn)標(biāo)本袋后從臍部Trocar取出，再用生理鹽水沖洗吸凈盆腔和腹腔，必要時(shí)放置腹腔內(nèi)引流管，放出腹腔內(nèi)的氣體，拔出Trocar，用創(chuàng)可貼拉合左下腹及恥骨聯(lián)合上方操作孔，用4-0可吸收縫線縫合臍部觀察孔，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及兩組患者的鎮(zhèn)痛劑使用、切口感染、術(shù)后瘢痕、腹腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前一般情況比較 開(kāi)腹組患者100例，年齡平均(9.8±2.6)歲，男性52例，女性48例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15.22±3.64)×109/L，有3例患者有腹部手術(shù)史，術(shù)后病理顯示：急性單純性闌尾炎72例，急性化膿性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎10例；腹腔鏡組患者100例，年齡平均(9.6±2.1)歲，男性47例，女性53例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15.57±3.87)×109/L，有4例患者有腹部手術(shù)史，術(shù)后病理顯示：急性單純性闌尾炎68例，急性化膿性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎14例。兩組患者手術(shù)前一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.62，最小P=0.331)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前一般情況比較（例，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前一般情況比較（例，±s）

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)性別術(shù)后病理有腹部手術(shù)史男 女急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎開(kāi)腹組腹腔鏡組100 100 9.8±2.6 9.6±2.1 52 47 48 53白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)15.22±3.64 15.57±3.87 34急性單純性闌尾炎36 34 99 57

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況比較 單因素方差分析顯示，開(kāi)腹組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間都顯著多于腹腔鏡組(分別為：F=17.323，P=0.031；F=18.759，P=0.026；F=15.525，P=0.042；F=21.025，P=0.024；F=14.525，P=0.041)，但開(kāi)腹組與腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.854，P=0.524)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況比較(±s)

組別開(kāi)腹組腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(min)49.89±14.27 43.16±12.56術(shù)中出血量(ml)25.27±7.05 8.16±1.32術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)18.23±4.14 14.18±3.89疼痛持續(xù)時(shí)間(d)2.14±0.34 1.56±0.27肛門(mén)排氣時(shí)間(h)36.19±8.37 27.13±6.26住院時(shí)間(d)8.49±0.57 6.23±0.46

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛劑使用、切口感染、術(shù)后瘢痕、腹腔膿腫及粘連性腸梗阻等情況比較 開(kāi)腹組鎮(zhèn)痛劑使用、切口感染、術(shù)后瘢痕、腹腔膿腫和粘連性腸梗阻的患者例數(shù)都顯著多于腹腔鏡組(分別：χ2=23.217，P=0.007；χ2=19.653，P=0.032；χ2=31.321，P=0.002；χ2=13.415，P=0.042；χ2=24.525，P=0.011)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛劑使用、切口感染、術(shù)后瘢痕、腹腔膿腫及粘連性腸梗阻等情況比較（例）

3 討 論

兒童急性闌尾炎病情嚴(yán)重且發(fā)展較快，早期就出現(xiàn)嘔吐和高熱，右下腹體征常常不明顯，但局部有明顯肌緊張和壓痛，兒童急性闌尾炎早期診斷和治療是減少并發(fā)癥和控制病死率的關(guān)鍵[1-2]。既往兒童急性闌尾炎常常采用開(kāi)腹手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，使用腹腔鏡進(jìn)行兒童急性闌尾炎治療逐漸推廣。自德國(guó)的Semm在1983年首次進(jìn)行腹腔鏡切除闌尾后，腹腔鏡作為闌尾炎診斷和治療的方法得到廣泛推廣和運(yùn)用。

本文結(jié)果顯示腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間都顯著小于開(kāi)腹組。本文結(jié)果還顯示，腹腔鏡組術(shù)后幾乎不使用鎮(zhèn)痛劑，患者的切口感染率明顯低于開(kāi)腹組，術(shù)后瘢痕情況和程度明顯低于開(kāi)腹組，腹腔膿腫發(fā)生情況明顯低于開(kāi)腹組，同時(shí)粘連性腸梗阻發(fā)生率也明顯低于開(kāi)腹組。以上結(jié)果表明腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組。

與開(kāi)腹手術(shù)治療兒童急性闌尾炎比較，腹腔鏡治療兒童急性闌尾炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后一般不需使用鎮(zhèn)痛劑[3]；(2)腹腔鏡具有治療和診斷的雙重作用。腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊，可以清晰的探查腹腔病變，能有效地防止誤診和漏診的發(fā)生；(3)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，抗生素使用減少，住院時(shí)間縮短[4]；(4)腹腔鏡手術(shù)切口微小，術(shù)后不需要縫合切口，愈合后基本上不留瘢痕，更適用于瘢痕體質(zhì)的患者[5]；(5)腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后切口感染、腹腔膿腫及粘連性腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率低，患者的遠(yuǎn)期效果會(huì)更好[6]；(6)腹腔鏡治療闌尾炎不受患者的闌尾位置、腹壁肥厚和體態(tài)肥胖等因素的影響[7]。

雖然腹腔鏡治療兒童急性闌尾炎具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但是腹腔鏡治療兒童急性闌尾炎并不能完全取代開(kāi)腹手術(shù)治療，當(dāng)患者發(fā)生以下情況時(shí)應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)治療兒童急性闌尾炎：(1)闌尾為盲腸壁內(nèi)異位或腹膜外位，解剖分離困難[8]；(2)闌尾與腸道或其他臟器的解剖關(guān)系不清，粘連嚴(yán)重[9]；(3)出現(xiàn)難以控制的闌尾動(dòng)脈出血時(shí)[7，10]；(4)闌尾根部穿孔、壞死，無(wú)法進(jìn)行可靠的闌尾殘端處理[11]；(5)出現(xiàn)嚴(yán)重的副損傷[8]。

綜上所述，使用腹腔鏡治療兒童急性闌尾炎同開(kāi)腹手術(shù)治療兒童急性闌尾炎相比具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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