安曉東 李守春

精神疾病是一組大多數(shù)病因未明、治愈率低、復(fù)發(fā)率和致殘率高的疾病，它不僅嚴(yán)重影響患者的健康，也給國家、社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。慢性精神分裂癥的治療和康復(fù)也是臨床關(guān)注的重點，這類患者病程遷延，服藥依從性低，缺乏主動性，生活質(zhì)量差，社會功能受損，重者會出現(xiàn)精神衰退甚至殘疾。目前主要以在醫(yī)院治療為主，出院后需長期服藥維持，而患者出院后的隨訪和康復(fù)尚缺乏，為探討新的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，我們對精神分裂癥患者實行不同干預(yù)方式，以探討對其生活質(zhì)量及康復(fù)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象全部來自曾在我院就診的慢性精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)慢性精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病程＞5年;(3)至少有1名親屬同意和愿意接受社區(qū)隨訪干預(yù)，并且監(jiān)護(hù)人與患者一起生活至少1年;(4)年齡不超過55歲，能完成或協(xié)助下完成相關(guān)技能訓(xùn)練者;(5)排除嚴(yán)重軀體疾病，無酒、藥等物質(zhì)依賴者，無智力障礙及合并癡呆或精神發(fā)育遲滯者。共選取入組患者180例，其中男109例，女71例，隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組90例，男55例，女35例;平均年齡36.3歲;受教育年限5.23年;已婚35例，離婚30例，未婚18例，喪偶7例。對照組90例，男50例，女40例;平均年齡39.2歲;受教育年限5.64年;已婚32例，離婚29例，未婚20例，喪偶9例。兩組年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度和受教育程度差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 研究時間為12個月，研究組采用個案管理的模式進(jìn)行登記管理并進(jìn)行社區(qū)隨訪干預(yù)，每3個月定期到社區(qū)對患者進(jìn)行集中隨訪或上門隨訪，對照組進(jìn)行門診預(yù)約僅藥物干預(yù)，藥物干預(yù)的方法兩組一致。

1.2.2 社區(qū)隨訪干預(yù)的內(nèi)容 (1)支持性心理治療:隨訪人員通過關(guān)心、同情、督促、鼓勵、指導(dǎo)等形式與患者建立信任關(guān)系，取得患者和家屬的信任，說明社區(qū)隨訪干預(yù)的重要性和對患者康復(fù)的好處。(2)心理干預(yù):對患者集中突出的問題進(jìn)行干預(yù)，如對生活懶散的患者進(jìn)行行為矯正，集中訓(xùn)練患者洗漱、穿衣疊被、打掃衛(wèi)生等日常訓(xùn)練。對孤僻內(nèi)向的患者督促其到社區(qū)中參與文體活動如打牌下棋、玩游戲、唱歌等活動，并根據(jù)情況適時進(jìn)行獎勵。(3)家庭干預(yù):采用集體授課的方式，組織患者和家屬中主要監(jiān)護(hù)人或社區(qū)護(hù)理人員參加健康知識講座。對個別患者也可進(jìn)行個別輔導(dǎo)的形式，授課時發(fā)放我院的《精神疾病常識手冊》和有關(guān)咨詢報紙。內(nèi)容包括精神疾病相關(guān)知識、治療方案、藥物的療效和不良反應(yīng)、疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后、長期維持治療的有關(guān)問題以及有些患者和家屬關(guān)心的婚育問題。家庭中患者和家屬怎樣進(jìn)行情感表達(dá)，怎樣相處，家屬和監(jiān)護(hù)人怎樣關(guān)心照顧指導(dǎo)患者，以及教會在疾病的復(fù)發(fā)或加重初期如何應(yīng)對才能更好地尋求幫助和支持。(4)康復(fù)訓(xùn)練:于隨訪時由專人進(jìn)行集體演示交往技巧，如何尋求他人的幫助，通過角色扮演展現(xiàn)如何與他人交流，如何解決實際生活中如敵意、猜疑等常見的實際問題。并在期間鼓勵和督促患者進(jìn)行簡單的手工制作等。(5)藥物干預(yù):對慢性精神病患者或家屬進(jìn)行講解長期藥物治療的重要性和必要性，告訴可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法，對不依從患者進(jìn)行解釋和引導(dǎo)等。在進(jìn)行相關(guān)藥物知識宣傳的同時，在干預(yù)期內(nèi)基本使用患者原抗精神病藥物治療，但可以根據(jù)患者病情變化和藥物不良反應(yīng)予以適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

1.3 評定辦法 兩組患者分別由隨訪醫(yī)生于入組時、第 3、6、9、12 個月時進(jìn)行簡明精神病量表(BPRS)［1］評定。于入組時、第6和12個月時進(jìn)行生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOLI－74)［1］和自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)［2］的評定。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS軟件包建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪期間，研究組有9例因病情加重住院，對照組有12例因病情加重住院;失訪情況兩組差異不明顯。

2.2 沖動及暴力行為發(fā)生情況 研究組干預(yù)前發(fā)生沖動及暴力行為者45例(50.0%)，干預(yù)后發(fā)生沖動及暴力行為者23例(25.6%);對照組干預(yù)前發(fā)生沖動及暴力行為者42例(46.7%)，干預(yù)后發(fā)生沖動及暴力行為者33例(36.7%)。干預(yù)后暴力行為發(fā)生率兩組有明顯差異(P＜0.05)。

2.3 兩組BPRS評分比較 見表1。

表1 兩組BPRS評分比較()

表1 兩組BPRS評分比較()

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與同組入組時比較，ΔP ＜0.05

?

由表1可知，兩組患者入組6個月前BPRS評分比較無顯著差異，研究組BPRS評分自第9個月始明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05，P ＜0.01)，對照組于第12個月時BPRS評分較入組前有明顯差異(P＜0.05)。

2.4 兩組GQOLI-74評分比較 見表2。

表2 兩組GQOLI－74評分比較()

表2 兩組GQOLI－74評分比較()

注:與同組入組時比較，*P＜0.01;與同時點對照組比較，△P＜0.01

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兩組患者入組前GQOLI-74評分比較無顯著差異。治療后12個月，研究組心理健康、社會功能評分較入組時有明顯提高(P＜0.01)，而對照組評分無顯著改變，兩組間比較差異有顯著性(P＜0.01)。

2.5 兩組ITAQ評分比較 見表3。

表3 兩組ITAQ評分比較()

表3 兩組ITAQ評分比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05

個月研究組 10.65 ±4.50 13.42 ±5.15 18.02 ±4.55組別 入組時 6個月 12*對照組10.32 ±5.78 11.75 ±6.22 13.42 ±6.21

由表3可知，入組12個月時兩組自知力評分比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.6 兩組干預(yù)后康復(fù)效果比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)后康復(fù)效果比較

由表4可知，兩組干預(yù)后總有效率比較研究組顯著高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

精神分裂癥病程長，易復(fù)發(fā)，住院治療的時間有限。目前由于各種原因得到有效治療的精神分裂癥患者較少，許多精神分裂癥患者仍未得到治療而關(guān)鎖在家中，部分患者經(jīng)過急性期治療后在家無人照顧，缺乏監(jiān)管，病情很快復(fù)發(fā)，部分患者在病情的支配下出現(xiàn)暴力行為導(dǎo)致肇事肇禍情況的發(fā)生，社會功能嚴(yán)重受損，給社會和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此院外治療和康復(fù)就顯得較為重要。而精神分裂癥由于疾病本身的影響，導(dǎo)致患者會出現(xiàn)意志減退，行為懶散，單純藥物治療，難以全面康復(fù)，應(yīng)該兼顧患者社會功能的恢復(fù)［3］。

2005年國家設(shè)立了“中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費重性精神疾病社區(qū)治療管理項目”(簡稱“686”項目)，開展重性精神疾病監(jiān)管治療。日照市2009年成為“686”項目新增城市，我市對重性精神病患者實行了個案管理和定期隨訪。為探討在社區(qū)隨訪中應(yīng)用綜合干預(yù)對精神分裂癥患者采取個案管理后在精神癥狀、服藥依從性、沖動及暴力行為等方面的效果，我們開展了本次研究。

本研究結(jié)果顯示兩組患者入組前6個月BPRS評分比較無顯著差異，研究組BPRS評分自第9個月始明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05，P ＜0.01)，對照組于第12個月時BPRS評分才較入組前有明顯差異。表明綜合干預(yù)取得了明顯的效果。

有文獻(xiàn)顯示，社區(qū)家庭干預(yù)在精神分裂癥的康復(fù)中有積極意義［4］，家庭成員對患者的責(zé)難、敵意及過度的情感表達(dá)往往是復(fù)發(fā)的重要原因［5］。技能訓(xùn)練可以減輕和消除精神殘疾［6］。此研究結(jié)果表明，通過心理干預(yù)、家庭干預(yù)、藥物干預(yù)以及簡單技能訓(xùn)練等方式，在社區(qū)中開展工作，改變了家屬及患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)了治療的信心，提高了患者對疾病的依從性和生活質(zhì)量，改善了患者的社會功能。研究組患者社交溝通能力提高，適應(yīng)性增強(qiáng)，與對照組相比差異明顯［7，8］。

精神分裂癥患者的服藥依從性不好影響因素較多。社區(qū)干預(yù)有助于幫助患者恢復(fù)自知力，提高服藥依從性，從而鞏固治療效果減少復(fù)發(fā)。此研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［9］一致。

本研究提示，把精神病患者放到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行定期培訓(xùn)干預(yù)，可以緩解患者的精神癥狀，改善自知力，提高患者的服藥依從性和生活質(zhì)量，進(jìn)而會大大降低家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者更好地回歸社會。個案管理在社區(qū)精神衛(wèi)生中起著重要的作用，它使得社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)更具連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和高效性。而我國的社區(qū)精神衛(wèi)生正處于初級階段，很多地區(qū)都在探索一條適合我國社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展的道路。把社區(qū)作為防治精神疾病的一級機(jī)構(gòu)，以社區(qū)為單位開展精神衛(wèi)生服務(wù)工作值得推廣。

［1］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.增訂版.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:263－266，88－100

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