周英智 馬麗娜 馮 明 李 耘

2型糖尿病是老年人常見的一種慢性疾病，常合并多種并發(fā)癥，致死致殘率高，而老年2型糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率高，嚴(yán)重影響老年人的生命質(zhì)量及預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力下降，表明自主神經(jīng)功能平衡失調(diào)參與2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制［1，2］。心率變異性(HRV)是反映交感與迷走神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，目前已公認(rèn)HRV是判斷心血管自主神經(jīng)活性的指標(biāo)，而目前關(guān)于抑郁癥對(duì)老年2型糖尿病患者HRV的研究相對(duì)較少。本文通過回顧性分析30例老年2型糖尿病合并抑郁癥患者和40例老年2型糖尿病不合并抑郁癥患者的臨床資料，探討抑郁癥對(duì)老年2型糖尿病患者心率變異性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月～2011年9月本院內(nèi)科住院年齡≥60歲的老年2型糖尿病患者70例，男33例，女37例，年齡60 ～87(68.29 ±10.32)歲，排除:1型糖尿病、惡性腫瘤、近期急性感染、半年內(nèi)有外傷及手術(shù)史、嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能不全、腦血管疾病、癡呆、帕金森病、突發(fā)家庭變故、精神疾病家族史、文盲、服用精神藥物及不能配合者。進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的測(cè)定后分為糖尿病合并抑郁癥患者30例為研究組，男 15例、女15例，年齡(68.43±11.14)歲，病程(17.26 ± 4.11)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.7±3.7)kg/m2;糖尿病不合并抑郁癥患者40例為對(duì)照組，男18 例、女 22 例，年齡(67.81 ±9.91)歲，病程(16.97 ±3.81)年，體質(zhì)量指數(shù)(24.5 ±3.1)kg/m2。兩組在性別、年齡、糖尿病病程及體質(zhì)量指數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè) 由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評(píng)定者對(duì)患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方法，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分。第8、9及11項(xiàng)，依據(jù)對(duì)患者的觀察進(jìn)行評(píng)定;其余各項(xiàng)則根據(jù)患者自己的口頭敘述評(píng)分;其中第1項(xiàng)需兩者兼顧。另外，第7項(xiàng)和22項(xiàng)尚需向患者家屬或病房工作人員收集資料;而第16項(xiàng)最好是根據(jù)體質(zhì)量記錄，也可依據(jù)患者主訴及其家屬或病房工作人員所提供的資料評(píng)定。做一次評(píng)定大約需要15～20 min。

1.2.1.1 HAMD總分 能較好地反映病情嚴(yán)重程度，即病情越輕，總分越低;病情越重，總分越高?？偡郑?分:正常;總分7～17分:可能有抑郁癥;總分17～24分:肯定有抑郁癥;總分＞24分:重度抑郁癥。

1.2.1.2 HAMD 因子分 (1)焦慮/軀體化:由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力等5項(xiàng)組成;(2)體質(zhì)量:即體質(zhì)量減輕一項(xiàng);(3)認(rèn)知障礙:有自罪感、自殺、激越、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等6項(xiàng)組成;(4)日夜變化:僅日夜變化一項(xiàng);(5)阻滯:由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀等4項(xiàng)組成;(6)睡眠障礙:由入睡困難、睡眠不深和早醒等3項(xiàng)組成;(7)絕望感:由能力減退感、絕望感和自卑感等3項(xiàng)組成。

1.2.1.3 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］近3個(gè)月內(nèi)臨床表現(xiàn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD－3)中抑郁癥診斷，并經(jīng)神經(jīng)科主治醫(yī)師明確診斷，HAMD＞17分。排除因疾病、生活事件、治療或藥物濫用等所致的繼發(fā)性抑郁癥。

1.2.2 HRV分析 采用美國GE公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖分析記錄儀，對(duì)每位受試者進(jìn)行24 h長(zhǎng)程采樣，剔除全部異位搏動(dòng)及偽差，自動(dòng)檢出24 h竇性心搏進(jìn)行HRV參數(shù)分析:正常竇性R－R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of NN intervals，SDNN)，24 h 每 5 min竇性R－R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(deviation of average normal－to－normal beats，SDANN)，正常連續(xù)竇性 R－R間期差值均方根(root mean square of delta RR，RMSSD)，相鄰R－R間期差值＞50 ms的個(gè)數(shù)所占的百分比(percentage of delta RR ＞50 ms，PNN50)。受檢者于檢查前1 d及當(dāng)天禁飲咖啡、濃茶、酒和可能影響心臟自主神經(jīng)功能的藥物，避免劇烈活動(dòng)及情緒激動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組 HRV比較:研究組患者 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均較對(duì)照組降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者HRV比較()

表1 兩組患者HRV比較()

項(xiàng)目 研究組(n=30) 對(duì)照組(n=40) P值SDNN(ms)81.97 ±11.63 111.82 ±14.11 ＜0.01 SDANN(ms) 76.17 ±14.07 102.34 ±16.56 ＜0.01 RMSSD(ms) 14.67 ±5.42 20.13 ±8.34 ＜0.01 PNN50(%)4.65 ±2.43 7.32 ±3.15 ＜0.01

3 討論

抑郁癥是指以情緒低落、思維遲緩并伴有興趣減低、主動(dòng)性下降等精神運(yùn)動(dòng)性遲滯癥狀為主要表現(xiàn)的一類心境障礙綜合征。抑郁癥的發(fā)病率高，國外大樣本的研究表明，抑郁癥不僅是心血管病死亡和自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且也是其他重要疾病死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素［4］，國外前瞻性研究顯示糖尿病使抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍［5］，因此應(yīng)該給予重視。

HRV指連續(xù)出現(xiàn)的正常心臟搏動(dòng)間期之間的變異程度，是交感與副交感神經(jīng)精細(xì)調(diào)控心臟竇房結(jié)自律活動(dòng)的結(jié)果，因此可綜合反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，是一種能定量評(píng)價(jià)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡的無創(chuàng)性指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于多種心血管疾病的預(yù)后判斷［6］。目前在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中，自主神經(jīng)平衡失調(diào)的作用越來越受到關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，老年2型糖尿病合并抑郁癥患者 SDNN，SDANN，RMSSD，PNN50 均較對(duì)照組降低，表明老年2型糖尿病合并抑郁癥患者存在一定程度心臟自主神經(jīng)功能受損，考慮原因可能為抑郁、焦慮患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常及神經(jīng)遞質(zhì)的改變，這些改變可影響心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，使其功能減退，表現(xiàn)為心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)的異常［7］。抑郁癥促使心血管事件的發(fā)生還與HRV的改變有關(guān)，目前有研究［8］結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁水平直接影響心臟自主神經(jīng)失衡程度，并且心因性死亡率增加與HRV降低間存在明確的關(guān)系。

HRV生理基礎(chǔ)是竇房結(jié)接受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配，其參數(shù)可定量反映心臟自主神經(jīng)的活性及其調(diào)節(jié)功能，SDNN反映24 h自主神經(jīng)功能整體的變化，SDANN是評(píng)估交感神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)，當(dāng)交感神經(jīng)張力增高時(shí)其值降低，而RMSSD及PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的變化，當(dāng)副交感神經(jīng)張力降低時(shí)其值降低，受到年齡、性別等多種因素影響［2，9，10］。交感神經(jīng)張力改變、心率變異性降低、心律失常、心室電生理性質(zhì)改變也可作為抑郁癥患者易發(fā)生心血管事件的病理生理學(xué)機(jī)制。抑郁狀態(tài)還可導(dǎo)致紅細(xì)胞中ω－3脂肪酸水平下降，增加心臟性猝死的發(fā)生率［11］。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病合并抑郁癥的認(rèn)識(shí)，提高抑郁癥狀的早期識(shí)別率，在臨床上治療老年2型糖尿病患者時(shí)，既要積極控制血糖，又要恢復(fù)自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)控的平衡狀態(tài)。對(duì)老年2型糖尿病患者早期識(shí)別抑郁癥狀，積極進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，消除心理障礙，促進(jìn)康復(fù)，改善患者的心理、社會(huì)機(jī)能，減少HRV降低對(duì)心腦血管事件的影響，恢復(fù)自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)控的平衡狀態(tài)，從而延長(zhǎng)老年2型糖尿病患者的健康預(yù)期壽命，提高生命質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用［12～14］。

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