曾彬 吳倩

重癥監(jiān)護室(ICU)患者侵襲性真菌感染, 尤其是念珠菌肺炎占主要部分［1］。重慶市中醫(yī)院ICU分析自2010年1月至2012年12月間收治的158例念珠菌肺炎患者, 將其菌株分布特點和抗菌治療特點總結(jié)并報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 所有病例來自于2010年1月至2012年12月本院中心ICU收治的念珠菌肺炎患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《我國重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)》［2］, 根據(jù)患者具備真菌感染高危因素, 符合真菌性肺炎的臨床表現(xiàn), 連續(xù)3日取深部痰培養(yǎng)結(jié)果為念珠菌, 全部臨床診斷或擬診念珠菌肺炎。共計納入158例。男91例, 女67例, 年齡56～93(78.5±9.7)歲。其中41例(25.95%)為社區(qū)獲得性感染, 117例(74.05%)為院內(nèi)獲得性感染。

1.2 分離菌株及藥敏結(jié)果 連續(xù)3日痰培養(yǎng), 分離出菌株162株, 其中白色念珠菌129株(79.63%), 熱帶念珠菌16株(9.88%), 近平滑念珠菌11株(6.79%), 克柔念珠菌6株(3.70%)。對氟康唑耐藥菌株39株(24.07%), 對伏立康唑耐藥菌株3株(1.85%)。氟康唑耐藥率高于伏立康唑, 有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.83182, P=0.00316＜0.05)。

1.3 抗真治療方案 痰培養(yǎng)結(jié)果提示對氟康唑敏感菌株的病例(130例)予靜脈滴注氟康唑注射劑抗菌治療。給藥方案為首日予0.6 g靜脈滴注, 此后每日0.4 g靜脈滴注。痰培養(yǎng)結(jié)果提示對氟康唑耐藥菌株的病例(28例), 予靜脈滴注伏立康唑注射劑抗菌治療。給藥方案為第1及第2個12小時按6 mg/kg體重給藥, 此后每日按4 mg/kg體重給藥。治療1周后氟康唑組中22例臨床表現(xiàn)無改善, 痰培養(yǎng)仍為念珠菌陽性, 改用伏立康唑抗菌治療。以14天為1個療程。計氟康唑組108例, 伏立康唑組50例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者每天癥狀、體征的變化, 每天查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析, 每隔2日查肝功、腎功、凝血時間, 每周連續(xù)3日取深部痰培養(yǎng)。每周做一次胸片或胸部CT檢查。

1.4 療效評價 參考衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》, 以4級標(biāo)準(zhǔn)評價。①痊愈：癥狀、體征、實驗室及病原學(xué)檢查4項全部恢復(fù)正常；②顯效：病情明顯好轉(zhuǎn),但上述4項中有1項未完全恢復(fù)正常；③進步：病情有好轉(zhuǎn),但不夠明顯；④無效：病情無改善或加重。有效率=痊愈+有效例數(shù)/總例數(shù)。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件包SPSS11.0處理,數(shù)據(jù)用x-±s表示, 組間計數(shù)資料采用χ2檢驗, 計量資料采用t檢驗, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

氟康唑組108例, 其中9例因個人原因用藥不滿療程自動出院, 4例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶重度升高而停藥, 完成療程者95例。伏立康唑組50例, 其中2例出現(xiàn)幻視、幻聽而停藥, 完成療程者48例。

2.1 病原菌清除率 治療1療程后, 真菌清除率52.83%, 2個療程后, 真菌清除率71.69%。具體情況如下表1。

2.2 療效 治療1療程后, 總有效率56.64%(81/143), 第二療程總有效率76.92%(110/143)見表2。

表1 真菌清除率［% (n/n)］

表2 治療后療效平價［n (%)］

2. 3 藥物副作用 氟康唑組108例中, 發(fā)現(xiàn)11例(10.19%)副反應(yīng)較明顯, 其中5例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)輕度升高,在監(jiān)測肝功能的同時繼續(xù)用藥, 未出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶進一步升高, 4例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶重度升高而停藥, 2例在首次給藥后出現(xiàn)惡心嘔吐, 此后給藥時消化道癥狀較輕, 無特殊處理。伏立康唑組50例中, 發(fā)現(xiàn)5例(10.0%)副反應(yīng)較明顯, 2例為幻視幻聽,停藥后消失, 另3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高, 在檢測肝功能的同時繼續(xù)用藥, 未出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶進一步升高。

3 討論

本研究中標(biāo)本分離得菌株以白色念珠菌為主, 與國內(nèi)外有關(guān)念珠菌肺炎分離菌株情況相近［3］。其中29株白色念珠菌表現(xiàn)為對氟康唑耐藥。各種菌株表現(xiàn)出不同程度的對氟康唑耐藥。有學(xué)者認(rèn)為氟康唑的廣泛應(yīng)用使得白色念珠菌感染減少, 但是對氟康唑耐藥的非白念珠菌如光滑念珠菌和克魯斯念珠菌感染不斷增多［4］。目前臨床觀察到真菌感染肺炎中,白色念珠菌感染仍占主要比例。

本研究中, 大部分患者采用氟康唑治療, 效果較滿意。痰培養(yǎng)檢出菌株對氟康唑耐藥的, 均靜脈滴注伏立康唑治療,能達(dá)到較好的療效。大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為氟康唑目前是治療念珠菌感染的首選藥物［5］。體外實驗證實伏立康唑的抗菌活性優(yōu)于氟康唑［6］。本研究觀察到, 無論使用氟康唑還是伏立康唑治療, 第一個療程(14天)后病原菌清除率均有限, 在第二個療程(28天)后病原菌清除率顯著升高。

大部分抗真菌藥物都有肝毒性及胃腸道副作用, 部分患者可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害。本研究觀察到使用氟康唑治療的11例(10.19%)出現(xiàn)副反應(yīng), 其中只有4例因轉(zhuǎn)氨酶升高程度較重而停藥, 停藥后5天肝功能恢復(fù)正常, 另7例在監(jiān)測肝功能的同時繼續(xù)用藥, 未發(fā)現(xiàn)持續(xù)的藥物副作用。伏立康唑組中的2例出現(xiàn)幻視幻聽, 停用藥物后次日幻視幻聽消失。本科的經(jīng)驗認(rèn)為, 監(jiān)測肝功能是必要措施, 防治出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肝損傷。

4 結(jié)論

念珠菌肺炎致病菌以白色念珠菌為主, 部分菌株出現(xiàn)氟康唑耐藥。耐藥菌株可選用伏立康唑治療?？拐婢煶桃嗽?8天以上。用藥過程中監(jiān)測肝功能和其他不良反應(yīng)。

［1］PhilippeE,Thierry C,Ursula F,et al.Invasive candidiasis:comparison of management choices by infectious disease and critical care specialists.Intensive Care Med,2005,31 (11):1514-1521.

［2］姜旭華, 喬國強.臨床痰標(biāo)本白色念珠菌的檢測及藥敏回顧分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2009, 3(14)：141-142

［3］Vardakas K,Samonis G,Michalopoulos A,et al.Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk,surgical intensive care unit patients:A metaanalysis of randomized,placebo-controlled trials.Critical Care Med,2006,34(4):1216-1224.

［4］魏文華, 曲秀君, 胡欣, 等.抗真菌藥物研究進展.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2012,(23)：111-112

［5］沈海蓉, 李中東, 鐘明康.新型抗真菌藥伏立康唑.中國新藥與臨床雜志, 2004, 23(5)：308.

［6］楊陽, 蘇永慶.氟康唑的不良反應(yīng).中國誤診學(xué)雜志, 2004,4(07)：178.