王海洋，牛玉軍，于詩然

1遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧錦州 121001；2遼寧省腫瘤醫(yī)院 放療科，遼寧沈陽 110042

肺癌主要包括小細胞肺癌(small cell lung cacer，SCLC)和非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中NSCLC所占比例高達80%左右，其最佳治療方案的制定和預后主要取決于分期，因此診斷縱隔淋巴結轉移至關重要[1]。本文回顧性分析65例周圍型NSCLC患者的多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)征象、血管內皮生長因子-C(VEGF-C)表達及淋巴管密度(lymphatic vessel density，LVD)與縱隔淋巴結轉移的相關性，探討縱隔淋巴結轉移診斷的MSCT征象。

資料和方法

1 資料 收集2011年9月-2012年5月在遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院經手術病理證實的周圍型NSCLC患者65例，其中男36例，女29例，年齡36~81歲，平均59歲。所有患者術前均行MSCT增強掃描，掃描前未進行任何抗腫瘤療法，且均行手術切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃。術后經病理證實，腺癌35例，鱗癌20例，腺鱗癌6例，大細胞癌4例。清除的縱隔淋巴結分組標記送檢，經病理證實有縱隔淋巴結轉移28例，無轉移37例。

2 CT掃描及圖像分析 采用SIEMENS SOMATOM Definition AS 128層4D螺旋CT機，掃描范圍由胸廓入口至雙側肋膈角水平，吸氣末屏氣掃描。所有患者均行層厚為5 mm的平掃及增強掃描。對比劑為碘海醇80 ml，濃度為300 mg/ml，高壓注射器于前臂肘靜脈注射，速率4.0 ml/s，延遲42 s掃描。由兩位副主任醫(yī)師以上的放射科診斷醫(yī)師以雙盲法按統(tǒng)一標準分別評價病灶的MSCT征象，以結果一致為準，存在分歧時通過協(xié)商達成一致。本研究參照國內外文獻公認的標準，所納入的MSCT征象如下：1)瘤體大小；2)邊緣形態(tài)(毛刺征、分葉征、棘突征)；3)內部結構(空泡征、空洞征)；4)鄰近結構(胸膜凹陷征、血管集束征)；5)腫瘤的CT強化幅度；6)縱隔淋巴結。淋巴結的短徑及腫瘤的最大徑均在縱隔窗上測得，淋巴結腫大的判斷以其短徑≥1 cm為標準[2]。

3 免疫組化檢測和結果判定 采用即用型兩步法對腫瘤及瘤周組織(距腫瘤邊緣2~3 mm的環(huán)形區(qū)域)進行免疫組化染色，一抗分別為VEGF-C兔抗人多克隆抗體及D2-40鼠抗人單克隆抗體(均購于北京中衫金橋生物技術有限公司)，常規(guī)操作，用已知陽性切片作為陽性對照，PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照。VEGF-C抗體免疫組化染色陽性表達定位于腫瘤細胞及巨噬細胞的胞漿，呈棕褐色顆粒，每例切片至少計數10個400倍視野，計數陽性細胞占所有細胞的百分數，陽性細胞數＞25%為VEGF-C表達陽性。LVD計數主要在腫瘤周圍組織，每例組織首先在低倍鏡下選擇淋巴管著色最密集的區(qū)域，然后在高倍鏡下計數5個視野的淋巴管數，取5個視野的均值作為LVD。D2-40染色棕黃色的內皮細胞簇或內皮細胞形成的條狀或隙狀結構及有管腔者作為1個淋巴管計數。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用表示，計數資料以頻數表示。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，周圍型NSCLC的MSCT征象與縱隔淋巴結轉移的相關性作多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 縱隔淋巴結轉移與VEGF-C表達及LVD的關系VEGF-C表達與縱隔淋巴結轉移密切相關(P＜0.05)，轉移組的LVD高于非轉移組(P＜0.05)。見表1。

2 MSCT征象與VEGF-C表達及LVD的關系 VEGFC表達與毛刺征、分葉征、棘突征、腫瘤的CT強化幅度、淋巴結腫大及腫瘤大小密切相關(P均＜0.05)；毛刺征、棘突征及淋巴結腫大組瘤周LVD均高于無以上征象的各組，腫瘤最大徑≥3 cm組的LVD高于腫瘤最大徑＜3 cm組(P均＜0.05)。見表1。

表1 縱隔淋巴結轉移及MSCT征象與VEGF-C表達及LVD的關系

3 縱隔淋巴結轉移MSCT征象的多因素Logistic回歸分析 毛刺征、棘突征、腫瘤大小與淋巴結腫大是周圍型NSCLC縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素(OR＞1，P＜0.05)，與縱隔淋巴結轉移密切相關。見表2。

表2 縱隔淋巴結轉移的MSCT征象的多因素logistic回歸分析

4 MSCT征象對縱隔淋巴結轉移的診斷效率 依據表2中各因素的偏回歸系數建立回歸方程，對方程進行似然比檢(P＜0.05)，并對65例周圍型NSCLC縱隔淋巴結轉移的預期診斷結果進行回歸分析，此回歸方程對縱隔淋巴結轉移判斷的靈敏度、特異度和符合率分別為75%、86.5%和81.5%。與僅依靠淋巴結腫大來判斷比較，其靈敏度、特異度和符合率都明顯提高(P＜0.05)。見表3。

表3 淋巴結腫大與MSCT征象對縱隔淋巴結轉移診斷效率的對照

討 論

淋巴道轉移是支氣管肺癌常見的擴散途徑。目前認為VEGF-C是相對特異的淋巴管內皮生長因子，其表達在淋巴管的形成中起重要作用[3]。本研究發(fā)現VEGF-C在周圍型NSCLC中的表達與縱隔淋巴結轉移密切相關，縱隔淋巴結轉移組VEGF-C表達率明顯高于非轉移組。近年來有研究報道NSCLC瘤周LVD與淋巴結轉移及淋巴管浸潤密切相關[4-5]。本研究結果發(fā)現縱隔淋巴轉移組的LVD明顯高于非轉移組，提示周圍型NSCLC縱隔淋巴結轉移與淋巴管的生成有關，淋巴管密度越大，腫瘤細胞就有更多的機會侵入毛細淋巴管形成淋巴道轉移。

胸部CT檢查是目前評價肺癌形狀、邊緣和密度特征的最佳影像學手段，其所表現的MSCT征象可以揭示肺癌的潛在生物學特征。本研究發(fā)現肺癌的棘突征、毛刺征、腫瘤大小及淋巴結腫大是周圍型NSCLC縱隔淋巴結轉移的危險因素。

棘突征是由腫瘤及肺間質構成，其代表腫瘤細胞對血管周圍的結締組織和淋巴管的浸潤。本研究結果顯示有棘突組的周圍型NSCLC較無棘突征組容易出現縱隔淋巴結轉移，提示在預測周圍型NSCLC淋巴管侵犯及縱隔淋巴結轉移方面，棘突征是有較大價值的CT征象。周暉等[6]研究發(fā)現伴有棘狀突征的NSCLC可能生長活躍、惡性程度高、較容易出現淋巴結轉移。毛刺征的出現主要以侵犯周圍間質為主，引起淋巴管增生并易侵入間質淋巴管，從而與肺癌的淋巴轉移有一定關聯[7]。本研究發(fā)現有毛刺征的周圍型NSCLC惡性程度高，腫瘤細胞增殖活躍，容易向周邊淋巴管侵犯，從而易導致縱隔淋巴結轉移。周圍型肺癌瘤體的大小是其生物學活性的一種表現。本研究發(fā)現周圍型NSCLC瘤體直徑越大，越容易出現縱隔淋巴結轉移。許罡等[8]報道隨著腫瘤大小以及外侵程度的增加，淋巴結轉移率也逐漸增加。

CT是目前臨床上應用最多的無創(chuàng)性縱隔淋巴結分期手段，一般依靠淋巴結腫大來判斷是否轉移，然而其診斷效率并不高[9-10]。本研究發(fā)現在依靠淋巴結腫大診斷縱隔淋巴結轉移的靈敏度、特異度及符合率分別為60.7%、78.4%及70.8%。本研究將周圍型NSCLC的縱隔淋巴結轉移與MSCT征象的相關性作多因素Logistic回歸分析，篩選出棘突征、毛刺征、腫瘤大小及淋巴結腫大為縱隔淋巴結轉移的危險因素，建立方程來判斷周圍型NSCLC縱隔淋巴結轉移，與僅依靠淋巴結腫大來判斷比較，其靈敏度、特異度和符合率都明顯提高。

綜上所述，在依靠淋巴結腫大來診斷周圍型NSCLC縱隔淋巴結分期時，同時參考棘突征、毛刺征及腫瘤大小等MSCT征象有助于提高縱隔淋巴結轉移診斷的準確性。

1 Kanzaki R， Higashiyama M， Fujiwara A， et al. Occult mediastinal lymph node metastasis in NSCLC patients diagnosed as clinical N0-1 by preoperative integrated FDG-PET/CT and CT ： Risk factors，pattern， and histopathological study［J］. Lung Cancer， 2011， 71（3）：333-337.

2 Erasmus JJ， Mcadams HP， Connolly JE. Solitary pulmonary nodules：Part II. Evaluation of the indeterminate nodule［J］. Radiographics，2000， 20（1）： 59-66.

3 劉剛，李源．血管內皮生長因子與腫瘤生長的關系［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2010，31（1）：93-94．

4 Adachi Y， Nakamura H， Kitamura Y， et al. Lymphatic vessel density in pulmonary adenocarcinoma immunohistochemically evaluated with anti-podoplanin or anti-D2-40 antibody is correlated with lymphatic invasion or lymph node metastases［J］. Pathol Int， 2007， 57（4）：171-177.

5 Renyi-Vamos F， Tovari J， Fillinger J， et al. Lymphangiogenesis correlates with lymph node metastasis， prognosis， and angiogenic phenotype in human non-small cell lung Cancer［J］. Clin Cancer Res， 2005， 11（20）： 7344-7353.

6 周暉，熊曾，劉進康，等．非小細胞肺癌podoplanin陽性淋巴管密度與多層螺旋CT表現的關系［J］.中國肺癌雜志，2012，15（1）：34-38．

7 王雪芹，王濱，張永峰，等.周圍型肺腺癌CT征象與VEGF-C、VEGFR-3表達及腫瘤淋巴管密度關系研究［J］.中國醫(yī)學影像技術，2007，23（1）：94-97.

8 許罡，汪棟，張傳生，等.非小細胞肺癌淋巴結轉移規(guī)律的研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2009，14（10）：927-929.

9 Kubota K， Murakami K， Inoue T， et al. Additional value of FDGPET to contrast enhanced-computed tomography （CT） for the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis in non-small cell lung Cancer： a Japanese multicenter clinical study［J］. Ann Nucl Med，2011， 25（10）： 777-786.

10 Yasuda I， Kato T， Asano F， et al. Mediastinal lymph node staging in potentially resectable Non-Small cell lung Cancer： a prospective comparison of CT and EUS/EUS-FNA［J］. Respiration， 2009， 78（4）： 423-431.