陳國良，單墨水，路桂軍，高 謙，崔 紅

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 215臨床部，遼寧大連 116041

慢性疼痛是指疼痛持續(xù)超過一種急性疾病的一般病程或超過損傷愈合所需的一般時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過1個(gè)月[1]。慢性疼痛患病率高、病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往關(guān)于慢性疼痛的大量研究發(fā)現(xiàn)：慢性疼痛患者常常合并焦慮，在疼痛的慢性病程中對痛覺相關(guān)信息給予更多的注意是適應(yīng)性反應(yīng)還是受其焦慮水平影響，對其機(jī)制的探討，不僅有助揭示疼痛與焦慮關(guān)系，并且對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義[2]。

對象和方法

1 研究對象 2012年8月就診于本院的慢性腰腿疼痛患者，均診斷為腰椎間盤突出癥。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)視力或矯正視力正常，無紅綠色盲，均為右利手；2)無器質(zhì)性腦部疾病，無精神疾病如精神分裂癥等；3)初中及以上文化水平；4)2周內(nèi)未服用抗精神病藥物，既往無精神活性物質(zhì)濫用史。5)自愿參加本研究。共入組20例，其中男6例，女14例，年齡24~70(47.55±11.98)歲；受教育時(shí)間8~18(12.90±3.29)年；疼痛持續(xù)時(shí)間3~60(26.45±23.26)月。選取同期本院工作人員及社區(qū)招募的健康自愿者為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)同疼痛組。共入組20例，男7例，女13例，年齡23~67(46.25±10.85)歲；受教育時(shí)間8~21(12.95±3.72)年。兩組被試的性別、年齡、受教育時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有入組者均簽署知情同意書。

2 刺激材料及呈現(xiàn)方式 參照相關(guān)研究的選詞原則，從麥-吉疼痛量表選擇20個(gè)描述疼痛性質(zhì)的詞匯(例如刺痛、銳痛、脹痛等)，20個(gè)中性詞匯(如杯子、冰箱、郵票等)及威脅性詞匯(例如癌癥、死亡、窒息等)[3]。實(shí)驗(yàn)程序采用E-prime 2.0軟件編制情緒Stroop范式，呈現(xiàn)屏幕為黑底。整個(gè)實(shí)驗(yàn)包括3類各20個(gè)詞語，每個(gè)詞分別以4種不同顏色(紅、藍(lán)、黃、綠)呈現(xiàn)4次，每種顏色呈現(xiàn)時(shí)間為2 000 ms，每個(gè)詞結(jié)束后隨機(jī)間隔400~500 ms，共240個(gè)刺激(詞)序列。整個(gè)實(shí)驗(yàn)分為4組，每個(gè)詞語在各組中只出現(xiàn)1次，刺激呈現(xiàn)采用偽隨機(jī)(利用EXCEL進(jìn)行隨機(jī)化排序后手動(dòng)排序，避免相同顏色或者相同類別詞匯連續(xù)呈現(xiàn)達(dá)3次或3次以上)的方式。所有刺激均在一臺(tái)14寸液晶顯示器上呈現(xiàn)，刺激呈現(xiàn)在屏幕中央，50號黑體字。

3 實(shí)驗(yàn)過程 被試在安靜舒適的環(huán)境下，取舒適位置，坐于屏幕前正中位置，眼睛與屏幕中點(diǎn)在同一水平面，距離屏幕中點(diǎn)約70 cm。任務(wù)是忽略詞匯的含義，注意詞匯的顏色，盡快、準(zhǔn)確對詞匯的顏色進(jìn)行按鍵反應(yīng)，系統(tǒng)記錄被試的反應(yīng)時(shí)及正確率。在正式試驗(yàn)之前有練習(xí)以便被試熟悉作業(yè)任務(wù)。

4 焦慮抑郁狀態(tài)評分 兩組被試均采用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)進(jìn)行自評。該量表共有14項(xiàng)條目，7項(xiàng)對焦慮評分，7項(xiàng)對抑郁評分，按照0~3分4個(gè)等級評定，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0~7分正常，8~10分輕度異常，11~14分中度異常，15~21分重度異常。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 刪除錯(cuò)誤反應(yīng)和極端反應(yīng)數(shù)據(jù)(＜200 ms及＞2倍標(biāo)準(zhǔn)差值)，采用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用重復(fù)測量方差分析、Pearson相關(guān)分析[4]。

結(jié) 果

1 兩組焦慮、抑郁狀態(tài)評估 疼痛組及健康對照組各20例均完成HADS量表評估，疼痛組10例(50%)焦慮總分≥8分判定有焦慮，4例(20%)抑郁總分≥8分判定有抑郁。對照組中2例(10%)判定有焦慮，未篩查出抑郁。見表1。

2 兩組反應(yīng)時(shí)比較 將組別因素的2個(gè)水平(患者與健康對照組)和刺激類別因素的3個(gè)水平(中性、痛覺相關(guān)、威脅詞匯)運(yùn)用2×3設(shè)計(jì)進(jìn)行方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在刺激類別的主效應(yīng)，不存在組別的主效應(yīng)，組別與刺激類別的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于交互效應(yīng)的存在，進(jìn)一步對兩組反應(yīng)時(shí)分別作單因素重復(fù)測量方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均存在刺激類別主效應(yīng)；疼痛組痛覺相關(guān)詞匯、威脅性詞匯反應(yīng)時(shí)明顯長于中性詞匯；對照組威脅性詞匯反應(yīng)時(shí)明顯長于中性詞匯。同樣條件下，疼痛組反應(yīng)時(shí)較對照組長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2、圖1。

3 兩組正確率比較 反應(yīng)正確率對照組97.81%±14.63%，疼痛組99.04%±9.74%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組焦慮、抑郁評分Tab.1 Anxiety and depression scores in two groups

表3 兩組不同條件正確率比較Tab.3 Correct rate under different conditions in two groups(%)

圖1 兩組不同條件下反應(yīng)時(shí)Fig.1 RT under different conditions in two groups

4 注意偏向與焦慮、抑郁、疼痛持續(xù)時(shí)間的相關(guān)分析 根據(jù)干擾效應(yīng)的表達(dá)公式：干擾效應(yīng)量(interference effect)=RT(干擾或情緒條件)-RT(控制或中性條件)，分別計(jì)算出痛覺相關(guān)及威脅信息干擾效應(yīng)量，然后進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：慢性疼痛患者痛覺相關(guān)詞匯注意偏向與疼痛持續(xù)時(shí)間無關(guān)，與患者焦慮水平相關(guān)(r=0.471， P＞0.05)。見表4。

表4 干擾效應(yīng)量的Pearson相關(guān)分析Tab.4 Pearson correlation analysis of interference effects

討 論

本研究中慢性疼痛患者對痛覺相關(guān)詞匯存在注意偏向，與以往研究結(jié)果一致[3]。Hagg man等研究發(fā)現(xiàn)急性疼痛與慢性疼痛患者對痛覺相關(guān)詞匯都存在注意偏向，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了注意偏向與疼痛持續(xù)時(shí)間無關(guān)，與疼痛患者的焦慮水平有關(guān)，其原因Haggman等認(rèn)為注意偏向與患者低-中度害怕再損傷有關(guān)。

Castro等[5]研究發(fā)現(xiàn)44%~51%的慢性纖維肌痛患者有焦慮癥狀。但疼痛與焦慮之間的關(guān)系目前尚無定論，已有研究提出4種相關(guān)理論模型[2]：1)因果關(guān)系(疼痛引起焦慮或焦慮引起疼痛)；2)相互維持(疼痛加劇了焦慮障礙，并且焦慮加劇了疼痛)；3)共同易感模型(某些第三方因素增加了兩者的易感性)；4)彼此獨(dú)立(各自獨(dú)立、互不相關(guān))。研究發(fā)現(xiàn)焦慮個(gè)體特別是臨床焦慮癥的病人對負(fù)性刺激信息存在注意偏向，但焦慮個(gè)體并不是對所有負(fù)性刺激信息都表現(xiàn)出注意偏向，焦慮個(gè)體通常只對那些引發(fā)自身焦慮的刺激內(nèi)容有注意偏向[6]。

國內(nèi)外許多研究表明導(dǎo)致慢性疼痛發(fā)生的因素是多方面的，其中注意偏向是慢性疼痛產(chǎn)生、持續(xù)和發(fā)展的重要因素之一[7-8]。注意是認(rèn)知加工過程的第一步，也是個(gè)體對外界刺激加工的首要環(huán)節(jié)，進(jìn)入注意領(lǐng)域的信息往往感知速度快、記憶深刻、情緒體驗(yàn)豐富，因而注意在認(rèn)知偏向中的作用一直受到國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注[9]。由于選擇性注意的存在，導(dǎo)致一些相關(guān)刺激被患者優(yōu)先加工并放大，從而忽略其他刺激，而對痛覺相關(guān)刺激的注意偏向?qū)?huì)使疼痛癥狀得以持續(xù)和發(fā)展。

總之，慢性疼痛患者焦慮水平增高，從而產(chǎn)生注意偏向，而注意偏向是慢性疼痛持續(xù)、發(fā)展的重要原因之一，因此及時(shí)、有效控制患者焦慮水平有利于提高慢性疼痛的治療效果。目前也有研究證實(shí)抗焦慮藥可有效緩解患者疼痛，但針對慢性疼痛伴發(fā)焦慮尚缺少藥物合并心理治療的綜合干預(yù)措施[10]。臨床醫(yī)生在關(guān)注患者軀體疾患的同時(shí)更應(yīng)關(guān)注患者心理狀況，因?yàn)樘弁词且环N多維的具有生理-心理-社會(huì)等多重特性的疾病，最佳的治療方案應(yīng)針對疼痛所涉及的各個(gè)方面。

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