李 娟，李俊來，高德偉，萬文博，劉小平，唐 杰解放軍總醫(yī)院 超聲科，北京 100853

在我國下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis，LDVT)發(fā)病率和確診率逐年升高。LDVT由多個危險因素交互作用而引發(fā)，大部分患者早期沒有癥狀，對患者進(jìn)行LDVT發(fā)病風(fēng)險的等級評估，及早給予相應(yīng)的預(yù)防及治療能夠有效減少LDVT后遺癥及肺栓塞的發(fā)生[1]。早在1995年Wells等研究制定了Wells臨床評估量表用于對疑似LDVT患者進(jìn)行評估[2]。隨著對LDVT發(fā)病風(fēng)險因素的研究，證實(shí)了年齡、肢體活動受限、血栓史、惡性腫瘤、心臟病、肢體損傷、糖尿病、炎癥、腎病、外科手術(shù)、靜脈曲張均為LDVT的高危因素[3-5]。本研究將各高危因素考慮在內(nèi)建立分級系統(tǒng)，相比Wells表對高?；颊叩脑u估更加全面。

資料和方法

1 臨床資料 我院2010年10月1日-11月30日疑似下肢深靜脈血栓的住院患者677例。男319例，女358例，男女比例1∶1.2；年齡10~94歲，平均52歲；病程12 h~20年。

2 診斷方法 全部病例均進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，并由臨床確診。超聲采用線陣探頭，頻率6.0~10.0 MHz，部分肢體腫脹檢查髂靜脈者用凸陣探頭，探頭頻率2.0~5.0 MHz。檢查者取臥位，下肢外展，采取兩側(cè)對照，由近及遠(yuǎn)，多切面掃查，順序依次為股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈、大隱靜脈，如果股靜脈有病變，再向上逆行檢查髂靜脈[6]。LDVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔內(nèi)實(shí)性回聲，管腔不能被壓癟；管腔內(nèi)血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)或減弱，靜脈周圍側(cè)支循環(huán)形成[7]。

3 LDVT風(fēng)險因素分析及評分方法 年齡、肢體活動受限、近3年血栓史、惡性腫瘤、心臟病、肢體創(chuàng)傷(軟組織損傷、骨折)、糖尿病、感染(炎癥)、腎病(急慢性腎炎、腎病綜合征)、外科手術(shù)、靜脈曲張為危險因素，計算各項(xiàng)危險因素OR值。根據(jù)流行病學(xué)中的OR值＜0.3時有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，0.3~3.0無明顯關(guān)聯(lián)，＞0.3時有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，＞10.0時有極強(qiáng)關(guān)聯(lián)，賦值分別為0、1、2、3分[8]。對每位研究對象的LDVT發(fā)病風(fēng)險進(jìn)行量化評分，繪制ROC曲線，得到發(fā)生和未發(fā)生LDVT的最佳分界點(diǎn)，根據(jù)分界點(diǎn)劃分級別，初步建立一個分級系統(tǒng)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，定量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 ROC曲線圖 曲線下面積為0.757，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.02， P＜0.01，95%可信區(qū)間為0.718~0.796Fig.1 ROC curves The area under the curves is 0.757 with SD of 0.02 (P＜0.01) and 95% CI: 0.718-0.796

結(jié) 果

1 危險因素OR值及其賦值 本組677例研究對象中，通過彩色多普勒超聲檢查及臨床確診LDVT患者226例，未出現(xiàn)LDVT患者451例。各危險因素的OR值及其賦值，見表1。

2 血栓疑似評分 根據(jù)每個血栓發(fā)生風(fēng)險因素的賦值，對每位研究對象評分，計算總分值(表2)?？梢钥闯鲭S著分值的增加發(fā)生血栓人數(shù)的構(gòu)成比增加。因此分值越大，發(fā)生血栓的可能性也越大。

3 ROC曲線分析 出現(xiàn)及未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的最佳分界點(diǎn)為7分(圖1)，其敏感度為54.04%、特異度為81.63%、陽性預(yù)測值為68.14%、陰性預(yù)測值為70.95%。

4 LDVT危險程度分級 根據(jù)以上結(jié)果建立分級系統(tǒng)，1級：≤3分，血栓發(fā)生率≤11.98%；2級：4~6分，血栓發(fā)生率18.18%~30.65%；3級：7~9分，血栓發(fā)生率36.84%~52.08%；4級≥10分，血栓發(fā)生率≥57.78%。見表3。

表1 各危險因素的OR值及其賦值Tab.1 OR value of different risk factors

討 論

下肢深靜脈血栓形成是血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病，如未得到及時和適當(dāng)?shù)闹委熞装l(fā)展為血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)，甚至發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)而導(dǎo)致死亡[9]。所以早期預(yù)測LDVT，減少LDVT及LDVT后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要。

當(dāng)前國內(nèi)主要采取Wells臨床評估量表和D-二聚體水平檢查對患者進(jìn)行超聲檢查前的評估[10]。彩色多普勒超聲作為LDVT的首選診斷方法，與靜脈造影相比更方便臨床跟蹤觀察。有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對LDVT的超聲診斷符合率與靜脈造影相當(dāng)[11]。本研究與Wells量表不同的是未將患者的臨床表現(xiàn)納入到研究指標(biāo)中，考慮到大多數(shù)早期下肢深靜脈血栓患者無下肢腫脹、疼痛、壓痛等顯著癥狀，同時許多患者因骨折、手術(shù)、炎癥反應(yīng)、制動等也可引起肢體腫脹和疼痛，這些表現(xiàn)與血栓形成后靜脈回流障礙所致下肢腫脹、疼痛容易混淆[12]。單純將發(fā)病的風(fēng)險因素進(jìn)行量化分級，能夠提高對未出現(xiàn)癥狀患者預(yù)測LDVT的準(zhǔn)確性。

本研究在Wells臨床評估量表基礎(chǔ)上增加了臨床常見的危險因素，根據(jù)計算和統(tǒng)計學(xué)分析，將下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險程度分為四級，每一等級有相應(yīng)的分值范圍和干預(yù)措施的建議，便于指導(dǎo)醫(yī)生下一步的診療方案。基層醫(yī)院可采用本分級系統(tǒng)在做超聲檢查前對病人進(jìn)行評估血栓發(fā)生的危險性，也可采用本分級系統(tǒng)篩查病例，對低度可疑(≤3分)的患者進(jìn)行隨訪，而對高度可疑(≥7分)的病人給予相應(yīng)的預(yù)防及治療。

本研究為我院兩個月的各科住院病例，在樣本量上存在一些不足，有待今后進(jìn)一步收集可靠病例，擴(kuò)大樣本量，更加準(zhǔn)確細(xì)化下肢深靜脈血栓風(fēng)險因素，增加評分的可靠性。分級系統(tǒng)需要更長期的隨訪和更大樣本量的支持。

表2 各分值中下肢深靜脈血栓發(fā)生的構(gòu)成比Tab.2 Proportion of LDVT with different scores

表3 下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險程度分級及建議Tab.3 Risk grading of LDVT in lower extremity and suggestions

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3 Ambid-Lacombe C， Cambou JP， Bataille V， et al. Excellent performances of Wells’ score and of the modified Wells’ score for the diagnosis of proximal or distal deep venous thrombosis in outpatients or inpatients at Toulouse University Hospital： TVP-PREDICT study［J］. J Mal Vasc， 2009， 34（3）：211-217.

4 程顯聲．預(yù)防肺栓塞重在加強(qiáng)深靜脈血栓形成的防治［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（40）：2866-2869．

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6 李俊來，宋陽光．超聲檢查在診斷下肢深靜脈急性血栓中的應(yīng)用［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2008，7（3）：258-262．

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9 汪忠鎬，張建，谷涌泉，等．實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：320-323．

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