譚玲梅 許玉霞

吞咽困難是鼻咽癌患者放療期間或放療后一種常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的生活量，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、消瘦、脫水、誤吸、吸入性肺炎等，更有部分患者最終死于肺炎、惡病質(zhì)[1]。

我科自2004年1月-2013年2月對34例鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽嚴(yán)重困難患者分為術(shù)前停留胃管組（簡稱對照組）、頸段食管頸部造瘺胃管注食組（簡稱實(shí)驗(yàn)組）進(jìn)行對比，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年1月-2013年2月對34例（男30例，女4例）鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難并嚴(yán)重誤吸、體質(zhì)差的患者作為研究對象，年齡40～65歲。

1.2 方法

1.2.1 分組 本文把34例鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽嚴(yán)重困難患者分為術(shù)前停留胃管2周以上為一組（簡稱對照組）、頸段食管頸部造瘺胃管注食2周后為一組（簡稱實(shí)驗(yàn)組），采用現(xiàn)場問答、生活質(zhì)量問卷調(diào)查法、出院后電話隨訪等方法評估患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.2.2 量表 采用健康調(diào)查簡表SF-36對34例患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容概括為：總健康、日?；顒?、工作、正常社交、身體不適感、心理活動、精力，總概括為生理健康、心理健康、社會關(guān)系3方面。總健康、有 2 小題，均有 5 個首選答案，分別為 1、2、3、4、5 分，1分表示最好的狀態(tài)，5分表示最差的狀態(tài)；日?；顒印⒂?小題對應(yīng)第3大題的第2小題、第3小題、第10小題，均有3個首選答案，分別為1、2、3分，1分表示最差的狀態(tài)，3分表示最好的狀態(tài)；工作、對應(yīng)第4大題，共有4小題，均有2個首選答案，分別為1、2分，1分表示最差的狀態(tài)，2分表示最好的狀態(tài)；身體不適感、相對應(yīng)第7大題、第8大題，共2小題，正常社交、相對應(yīng)第6大題、第10大題共2小題，均有5個首選答案，分別為1、2、3、4、5分，5分表示最好的狀態(tài)，1分表示最差的狀態(tài)，心理活動、相對應(yīng)第9大題的第4小題，只有1小題，精力、對應(yīng)第9大題的第5小題和第7小題，共2小題，均有6個首選答案，分別為1、2、3、4、5、6分，6分表示最好的狀態(tài)，1分表示最差的狀態(tài)。

1.2.3 調(diào)查方法 采用對照組、實(shí)驗(yàn)組采用現(xiàn)場問答、生活質(zhì)量問卷調(diào)查法、出院后電話隨訪的方法，對患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。

1.2.4 頸段食道造瘺術(shù)的手術(shù)方法 全麻或頸叢麻后，選擇胸鎖關(guān)節(jié)致環(huán)狀軟骨水平的胸鎖乳突肌前緣斜行切口，切斷甲狀腺中靜脈，解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)，分離出頸段食道管約2～3 cm，食管入口閉鎖者，將閉鎖下方食管橫斷與頸部切口皮膚縫合；食管無閉鎖者，將該段食管拉向切口，縱向切開食管約2 cm，兩側(cè)黏膜緣分別與切口皮膚縫合，形成2 cm×0.5 cm的食管瘺口，從該瘺口插入胃管管飼。34例患者接受頸部造瘺手術(shù)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)禁飲食6～8 h；做好術(shù)前頸部皮膚評估，頸部皮膚無感染及皮損方可行此手術(shù)；注意術(shù)前心理護(hù)理，成功病例行現(xiàn)身說法或給患者傳閱有該疾病圖片資料，增強(qiáng)患者信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

2.2.1 護(hù)理前傷口護(hù)理干預(yù)的評估和記錄方法 (1)傷口位置及外觀；(2)傷口測量：局部標(biāo)尺拍照、線狀測量；(3)傷口滲出液：滲出滲的量、顏色、氣味；(4)疼痛及壓痛感：強(qiáng)度、位置、發(fā)用時間、持續(xù)時間。

2.2.2 患者自行插胃管的掌握情況 囑患者準(zhǔn)備一面小鏡子，在進(jìn)食時讓患者對著鏡子看護(hù)士示范插胃管的過程，說明插入深度約30 cm。再讓患者對著鏡子自行插胃管，直到完全掌握。注入食物，進(jìn)食后即可將管拔除，清洗干凈放于干凈容器內(nèi)下次備用。

2.2.3 告知患者可根據(jù)自己的需要增加管飼的量及次數(shù)，每次管飼量最多不超過2000 mL，每次管飼完畢30～60 min內(nèi)不適宜平臥或彎腰，以免引起返流。

2.2.4 注意食物的營養(yǎng)搭配合理，建議用豆?jié){機(jī)將食物有米飯、青菜、胡蘿卜、肉類、將去皮，骨或刺適量加水?dāng)嚢柚蟪珊隣睿灰颂」茱暋?/p>

2.2.5 頸段食道造瘺口周皮膚護(hù)理 沖涼、洗臉時防水污染瘺口周皮膚。對造瘺口出現(xiàn)明顯紅腫、滲出物者進(jìn)行換藥處理。囑患者每餐管飼前、后用涼開水局部清潔造瘺口周皮膚以防感染。

2.2.6 外出穿高領(lǐng)衣服不影響外觀。

2.2.7 因無經(jīng)口進(jìn)食，引起口干，指導(dǎo)患者每天定時行咀嚼運(yùn)動、潄口。

3 結(jié)果

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

分組 對照組 實(shí)驗(yàn)組 t值 P值總健康 8.74±0.751 4.12±0.537 48.840 0.000日?；顒?5.38±0.493 8.06±0.239 -32.865 0.000工作 4.00±0.000 6.97±0.460 -37.688 0.000正常社交 3.94±0.489 8.00±0.492 -48.425 0.000身體不適感 4.21±0.410 5.96±0.143 -22.36 0.000心理活動 2.85±0.359 4.38±0.493 -17.602 0.000精力 4.26±0.448 7.68±0.589 -30.290 0.000

上述7項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難頸段食道造瘺胃管注食患者生活質(zhì)量與其術(shù)前插胃管或胃造瘺進(jìn)行自身對比。無需腹部手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，瘺口不容易狹窄，無二次手術(shù)的風(fēng)險；術(shù)后僅在頸側(cè)遺留一個隱蔽的小孔，不影響美觀；因?yàn)槭鞘彻芘c頸部皮膚的端側(cè)吻合，保持口咽與食管的通暢性(本身已閉鎖除外)，無需擔(dān)心胃管插到氣管處，并且不影響口咽唾液的吞咽；平時頸部不需戴管，僅在進(jìn)食時患者自行將16號鼻飼管或更粗者從造瘺口插入食道，推注流食即可，進(jìn)食后即可將管拔除，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，患者生活完全能自理，明顯提高了生活質(zhì)量。

4 討論

鼻咽癌是我國南方地區(qū)比較常見的頭頸部惡性腫瘤，幾乎所有鼻咽癌病例均接受放療，并出現(xiàn)口干、張口困難、吞咽困難、頸部活動受限等放療后副作用，

鼻咽癌放療后吞咽困難與以下因素有關(guān)：(1)放療后咀嚼肌及顳合關(guān)節(jié)纖維化，患者難以經(jīng)口進(jìn)食；(2)放療時射線對顱神經(jīng)的損傷，致咽反射、軟腭反射消失；(3)放療破壞口腔唾涎腺出現(xiàn)口干。鼻咽癌放療后吞咽困難和嗆咳不可逆，尚無有效治療；吸入性肺炎（誤吸引起）是鼻咽癌放療后主要死因之一。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

目前，放療后重度吞咽困難患者改善營養(yǎng)的治療方式主要是管飼，管飼主要有經(jīng)鼻插管、經(jīng)皮胃造瘺、胃造瘺、空腸造瘺等。黃曉明等對15例分別行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和胃造瘺術(shù)的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)或胃造瘺術(shù)值得推薦，早期及時治療可以明顯改善患者的生存質(zhì)量[2]。但腹部長期留管給日常生活帶來不便，降低生活質(zhì)量，容易造成局部感染，換管必須二次手術(shù)，不適合長期停留。我科對鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難頸段食道造瘺胃管注食患者生活質(zhì)量與其術(shù)前插胃管或胃造瘺進(jìn)行自身對比：(1)患者術(shù)前長期插鼻飼管，此方法固定困難，容易脫管，而且容易損傷鼻腔黏膜，造成潰瘍，甚至鼻中隔穿孔[3]，反復(fù)換管增加患者的痛苦，而且鼻飼管會影響患者的外觀。而且增加患者心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為不同程度的緊張、焦慮不安等影響患者情緒，一部份患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，胃區(qū)不適，若鼻飼液濃度高較粘稠，流速緩慢、粘附管壁易造成堵管，尤其是意識障礙、老年患者易發(fā)生鼻飼管移位及肺部感染[4]。(2)胃造瘺，此方法必須經(jīng)腹部手術(shù)，而且必須長期在腹部停留粗胃管，給平時的護(hù)理和生活帶來不便，易造成傷口感染，數(shù)年后還有二次手術(shù)換管的可能[5]。我科通過對34例鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難頸段食道造瘺胃管注食患者的生活質(zhì)量調(diào)查及實(shí)施護(hù)理干預(yù)。不需腹部手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，瘺口不容易狹窄，無二次手術(shù)的風(fēng)險；術(shù)后僅在頸側(cè)遺留1個隱蔽的小孔，不影響美觀。平時頸部不需戴管，僅在進(jìn)食時患者自行將16號鼻飼管或更粗者從造瘺口插入食道，推注流食即可，進(jìn)食后即可將管拔除，患者生活完全能自理，顯著改善患者生活質(zhì)量及自理能力，減輕患者的痛苦。由此可見，鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難并嚴(yán)重誤吸、體質(zhì)差的患者行頸段食道造瘺胃管注食更優(yōu)越經(jīng)鼻插管、經(jīng)皮胃造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。

[1]陳偉雄，王躍建，張劍利，等.鼻咽癌放療后吞咽困難的外科治療初探[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(3)：200-203，207.

[2]黃曉明，盧星，彭解人，等.手術(shù)治療鼻咽癌放射性后組顱神經(jīng)麻痹的嚴(yán)重吞咽困難-附15例經(jīng)驗(yàn)[J].中國神經(jīng)腫瘤雜志，2007，5(3)：186-189.

[3]曹建芬，胡波.老年腦梗死吞咽障礙患者鼻飼飲食并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（5）：44-45.