劉 偉，陳詩華，羅 剛，鐘芳萍

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是消化科最為兇險的急腹癥之一，其起病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多及病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報道，SAP的病死原因80%是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，而繼發(fā)感染的90%以上是腸道細(xì)菌移位所致[1]。對于SAP患者早期均要求讓胰腺休息，減少對胰腺的分泌刺激。但長期禁食，患者可迅速出現(xiàn)機(jī)體的超高代謝、全身內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能減退和營養(yǎng)不良。因此營養(yǎng)支持已成為SAP綜合治療的一個重要部分，不僅能起到腸外營養(yǎng)的能量支持作用，更能維護(hù)腸道屏障的功能，顯著降低感染和臟器衰竭的發(fā)生率，直接影響SAP的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[2]。2008年 4月至2012年4月，萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科對收治的15例SAP患者進(jìn)行早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，取得比較滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科治療的SAP患者27例，均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的關(guān)于重癥胰腺炎的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男 19 例，女 8 例，年齡 28～70 歲，平均（49.0±2.1）歲。BalthazarCT分級均為D、E級，Ranson評分為3分以上。發(fā)病原因：膽源性21例，酒精性3例，高脂血癥1例，不明原因2例。臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等。將27例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（15例）和對照組（12例）。2組患者年齡、性別、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、BalthazarCT分級及Ranson評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組患者均給予綜合治療。1）吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡；2）胰腺休息療法，禁食、胃腸減壓、使用生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑等；3）使用抗生素，如喹諾酮類、甲硝唑及三代頭孢等；4）改善胰腺微循環(huán)；5）解痙止痛；6）治療并發(fā)癥；7）靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

觀察組除常規(guī)綜合治療外，于入院48～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。采用螺旋式鼻空腸管經(jīng)鼻置入，有時需要X線引導(dǎo)或內(nèi)鏡輔助置入，并經(jīng)X線透視證實鼻空腸管位于十二指腸Treitz韌帶20～30 cm處，固定外端[4]。 經(jīng)鼻空腸管注入生大黃水 100～150 mL，使腸道逐漸適應(yīng)及“喚醒”促進(jìn)腸道運(yùn)動，之后給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，遵循“容量從少到多、速度從慢到快”原則，逐漸添加至 1 000～1 500 mL·d-1。 同時可逐漸通過腸內(nèi)營養(yǎng)灌輸清水、米湯、果汁、菜湯及牛奶等。

1.3 觀察指標(biāo)

治療7 d后監(jiān)測2組患者血、尿淀粉酶，C反應(yīng)蛋白、血漿白蛋白的變化，比較2組患者住院時間、住院費用及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者治療7 d后血、尿淀粉酶均較治療前明顯降低（均P＜0.05）。觀察組血漿白蛋白水平明顯高于對照組，C反應(yīng)蛋白水平低于對照組（均P＜0.05）。見表1。2組住院時間、住院費用及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較見表2。

表1 2組患者治療前后血、尿淀粉酶，血漿的蛋白、C反應(yīng)蛋白水平的比較 ±s

表1 2組患者治療前后血、尿淀粉酶，血漿的蛋白、C反應(yīng)蛋白水平的比較 ±s

*P＜0.05與治療前比較；#P＜0.05與治療前及對照組比較。

組別觀察組n 時間對照組15 治療前治療后12 治療前治療后血淀粉酶/（U·L-1） 尿淀粉酶/（U·L-1） 血漿白蛋白 ρ/（g·L-1） C 反應(yīng)蛋白 ρ/（mg·L-1）267.5±46.3 456.3±135.6 32.8±1.21 155±36 85.2±41.6* 289.5±145.2* 38.1±2.1# 15±4#248.6±35.2 423.7±120.6 31.5±1.3 164±83 77.8±44.2* 305.9±164.8* 30.4±1.1 25±8

表2 2組患者住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

SPA是一種自身消耗性疾病，起病急、病情重及并發(fā)癥多，且病死率高，病程早期即有明顯的營養(yǎng)消耗及高分解代謝，營養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥和降低病死率。SAP最嚴(yán)重的后果之一是感染性胰腺壞死，是指胰腺液化組織繼發(fā)細(xì)菌感染。目前認(rèn)為，胰腺炎并發(fā)感染與腸道細(xì)菌移位密切相關(guān)，有效血容量不足以及細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的激活，都可能導(dǎo)致腸黏膜缺血和再灌注損傷，進(jìn)而引起腸壁通透性升高，細(xì)菌可經(jīng)損傷的腸道黏膜屏障進(jìn)入壞死組織[5]。長期禁食和靜脈營養(yǎng)不利于腸道功能的恢復(fù)，削弱腸道屏障功能，增加腸黏膜的通透性，腸道菌群過度增生，誘發(fā)腸道細(xì)菌移位，產(chǎn)生繼發(fā)感染。因此，如何預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腸黏膜屏障的損傷有著重要意義。SAP的治療目前多主張早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的不僅在于糾正和防止SAP患者的營養(yǎng)不良，而且還包括維持腸屏障功能的完整性、增加腸黏膜血流灌流和促進(jìn)腸蠕動，是預(yù)防腸道衰竭、腸源性感染和多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要措施。同時減少胰腺分泌，避免對胰腺的刺激，是營養(yǎng)支持所必須考慮的。有研究[7]表明，食物分解刺激腸黏膜釋放胰酶素的量，距幽門越遠(yuǎn)越少。距幽門90 cm以上時，已不構(gòu)成對胰腺的刺激作用。經(jīng)空腸給予低脂肪營養(yǎng)素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相對靜止，以利修復(fù)，符合SAP的治療要求。將鼻腸管置于Treitz韌帶后20 cm，可避免對胰腺的刺激，使胰腺處于靜止修復(fù)狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，防止細(xì)菌易位，更符合SPA治療的生理要求。本研究結(jié)果表明：對觀察組SAP患者給予早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，未出現(xiàn)淀粉酶反復(fù)，血漿白蛋白水平明顯高于對照組，C反應(yīng)蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生及住院時間、住院費用均低于對照組（均P＜0.05）。筆者認(rèn)為，對SAP患者給予早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的。

[1] Buggy B P，Nastrant T T.Lethal pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,1983,78（12）:810-814.

[2] 張肇達(dá).急性胰腺炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：156-159.

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[4] 張常華，戴巧艷，林義佳.急性胰腺炎患者螺旋型鼻腸營養(yǎng)管放置臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30（1）：8-9.

[5] 楊尹默，陳國衛(wèi)，張?zhí)?重癥急性胰腺炎合并感染的治療策略[J].中國實用外科雜志，2011，31（9）：880-882.

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