黃跟東，高乾坤，李 偉，艾江波，戴 閩

（南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

由于足踝周圍的皮下軟組織較薄，皮膚延展性差，創(chuàng)傷后易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、缺損、深部骨骼、肌腱等組織外露等，常常合并細菌感染?；颊咧委熤芷陂L，創(chuàng)面院內(nèi)感染機會增加及耐藥菌株產(chǎn)生，臨床上治療甚為棘手。近年，隨著應用解剖學、顯微外科技術、皮瓣移植技術的不斷發(fā)展，股前外側皮瓣以各種不同的形式廣泛應用于臨床，成為頭頸腫瘤外科、創(chuàng)傷骨科、整形外科最為青睞的皮瓣，因其優(yōu)點多，用途廣，有學者稱其為“神奇的多功能皮瓣”[1]。此外經(jīng)過近十幾年的臨床應用和積極發(fā)展，負壓封閉引流技術（vaccum sealing drainage，VSD）已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標準治療模式。2011年1月至2012年1月南昌大學第一附屬醫(yī)院應用VSD聯(lián)合股前外側皮瓣修復足踝周圍皮膚軟組織缺損并感染的患者14例，取得較好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

14例患者中因Pilon骨折在其他醫(yī)院手術后出現(xiàn)皮膚壞死、缺損并感染、鋼板外露轉(zhuǎn)入本院5例；踝關節(jié)骨折脫位并足踝部軟組織壞死、缺損、感染、骨外露2例；足背部擠壓傷后皮膚軟組織壞死并感染2例；足部脫套傷后皮膚壞死缺損并感染4例；跟骨及跟腱部摩托車后輪夾傷缺損感染1例。其中男 11例，女3例；左側5例，右側 9例；年齡 5～65歲，平均28.6歲；傷后時間 3～25 d，平均7 d；缺損面積最大23 cm×14 cm，最小8 cm×4 cm。培養(yǎng)結果：綠膿桿菌8例、陰溝桿菌7例、金黃色葡萄球菌3例、糞腸球菌4例，鮑曼不動桿菌3例。其中7例有兩重細菌感染，2例有三重細菌感染，對藥物有不同程度的耐藥。2例合并有糖尿病，1例有高血壓病史。

1.2 治療方法

患者入院后除完善常規(guī)檢查外，均對創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，完善術前準備后盡早行擴大清創(chuàng)，對創(chuàng)面分泌物再次行細菌培養(yǎng)及藥敏，反復行碘伏、雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，7例由足底經(jīng)跟骨距骨到脛骨穿2枚克氏針固定患者于功能位，4例仍用原內(nèi)固定，3例行外固定支架固定。清創(chuàng)后所有創(chuàng)面均安裝VSD并持續(xù)負壓吸引，壓力-19.95～-33.25 kPa，并行生理鹽水持續(xù)沖洗，沖洗速度一般為50～80滴·min-1，如沖洗液較混濁，可間歇快速沖洗1～2次·d-1，術后如出現(xiàn)漏氣、堵管等應及時貼膜封閉、沖洗再通，保證密閉,管道通暢。術后抗炎，待培養(yǎng)結果出來后調(diào)整抗生素。糖尿病患者給予胰島素控制血糖，高血壓患者行降壓治療。VSD 5～7 d更換1次，依創(chuàng)面肉芽生長情況決定是否再次擴創(chuàng)及VSD治療；每次清創(chuàng)時均送創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏。一次清創(chuàng)+VSD病例2例，二次者7例，三次者5例，平均2.2次。創(chuàng)面新鮮后依其大小在對側或同側設計并切取股前外側皮瓣，受區(qū)找到相應皮神經(jīng)，常規(guī)吻合股前外側皮神經(jīng)以恢復其保護性感覺。皮瓣最大為25 cm×16 cm，最小10 cm×5 cm。術后常規(guī)三抗治療，可見光治療，同時觀察皮瓣血運，及時換藥等處理。如出現(xiàn)血管危象，及時找到可能的原因并及時處理，必要時再次手術探查等。

2 結果

14例皮瓣全部成活。1例術后出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)再次探查及血管吻合修復后成活，3例仍出現(xiàn)輕度皮下感染，經(jīng)換藥后愈合。皮瓣成活后依是否有骨折及骨折愈合情況決定足底部克氏針的去留。術后隨訪6～12個月，示皮瓣成活良好，并有保護性感覺恢復，5例因皮瓣臃腫而行皮瓣修薄，術后外觀滿意。

3 討論

3.1 重視清創(chuàng)

徹底清除炎性壞死組織、異物是創(chuàng)面修復的基礎，不能浮燥和急功近利。對于瀕死組織是否清除，筆者認為，如日后必須行皮瓣治療，可考慮及時清除；如保留后成活可能性大并利于閉合創(chuàng)面，或保護血管神經(jīng)肌腱，可暫時不清除。對于壞死的血管、神經(jīng)、肌腱及骨組織，原則上仍應徹底清除。如清創(chuàng)后有大段骨缺損者可行外固定支架固定，待軟組織愈合3～6個月后行骨移植或行支架骨延長技術，神經(jīng)可二期修復。清創(chuàng)送標本培養(yǎng)+藥敏，術前術后選擇有效抗生素，等藥敏結果調(diào)整抗生素。本組平均清創(chuàng)2.2次。

3.2 踝關節(jié)的穩(wěn)定

踝關節(jié)的穩(wěn)定是踝關節(jié)周圍組織缺損并感染患者治療的基礎，此類患者多為外傷后所致。多合并有骨折脫位等，部分患者已行鋼板內(nèi)固定手術治療，因此原內(nèi)固定物的去留與骨與關節(jié)的穩(wěn)定性之間的矛盾很讓醫(yī)者為難。一般而言，如感染較輕，無明顯骨壞死，內(nèi)固定較穩(wěn)定，或去除鋼板內(nèi)固定后骨塊易移位而克氏針或外固定支架固定不能達到穩(wěn)定效果者，可考慮保留；否者則建議拆除原內(nèi)固定改用克氏針及外固定支架固定等。此法簡單實用，穩(wěn)定性也較高且不易產(chǎn)生足下垂畸形，也有利于后期VSD的安裝及皮瓣修復，但應注意勿損傷足底內(nèi)外側動脈及神經(jīng)。本組中有10例用2枚稍交叉的克氏針經(jīng)足底穿經(jīng)跟骨距骨到脛骨遠端，將踝關節(jié)固定于中立位，針尾固定于正常皮膚外。其中2例加用外固定支架，3例仍用原鋼板。

3.3 VSD與股前外側皮瓣的聯(lián)合

VSD于1992年由德國ULM大學創(chuàng)傷外科Fleisc-hmann博士所首創(chuàng)并最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。有研究表明，VSD治療感染創(chuàng)面的原理有多種[2]。VSD利用負壓及時把炎性滲出液排出，其時效性是常規(guī)換藥無法達到的；此外VSD能降低創(chuàng)面組織的充盈度，改善組織的血液循環(huán)及血流狀況，減少傷口的細菌，提高局部循環(huán)的含氧量，減輕組織水腫等，另外負壓的拔升作用也有利于肉芽組織的生長[3]。本組病例中5例為單菌種感染，7例有兩重細菌感染，2例有三重細菌感染。對藥物有不同程度的耐藥。細菌多為院內(nèi)感染中常見的耐藥菌株。但通過反復徹底清創(chuàng)及VSD治療后創(chuàng)面感染得到較好的控制，肉芽組織得到較好的生長，為皮瓣治療創(chuàng)造了條件。股前外側皮瓣于 1983年徐傳達等[4]首先提出，羅力生等[5]于 1984年首先報道臨床應用并獲得成功。該皮瓣的優(yōu)點是：血管口徑粗、蒂較長、不犧牲主要血管、并可攜帶股前外側皮神經(jīng)重建感覺、切取面積可大可小，可攜帶股外側肌、闊筋膜張肌等形成復合組織瓣，有人稱其為 “萬能皮瓣”。術中一般取仰臥位而不需要更換體位。手術操作簡單，皮瓣切取后對供區(qū)功能影響小等。清創(chuàng)及VSD技術為創(chuàng)面修復創(chuàng)造了條件，應用股前外側皮瓣達到了閉合創(chuàng)面的目的。2種技術優(yōu)勢的結合讓患者受益。當然股前外側皮瓣有一定的解剖變異，另外部分患者尤其是女性患者皮瓣較臃腫、技術要求較高等。本組有1例出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)再次探查發(fā)現(xiàn)為脛后靜脈口徑太大致血栓形成，經(jīng)重新找到相應大小靜脈并重新吻合后皮瓣成活（封三圖1）。股前外側皮瓣切取后的創(chuàng)面，如面積較小，多可直接縫合，如不能閉合，可取自體皮植皮。皮片可選用中厚皮片或全厚皮片。面積小的可就在大腿皮瓣切口兩端“貓耳”切取利用，面積大的可在下腹部切取，供區(qū)可直接或稍屈髖位閉合，傷口愈合后為一線形瘢痕，且部位隱蔽。脂肪多者取皮時可將皮下脂肪一并切除，有利創(chuàng)面閉合，同時可局部減肥。

綜上所述，VSD聯(lián)合游離股前外側皮瓣移植是修復足踝周圍感染并組織缺損的可靠方法，值得推廣應用。

[1] Malhotra K，Lian T S，Chakradeo V.Vascular anatomy of anterolateralthigh flap[J].Laryngoscope，2008，118（5）：589-592.

[2] 張明瑋，劉志國.負壓創(chuàng)面療法治療原理與研究進展[J].中華損傷與修復雜志，2011，6（6）：1001-1003.

[3] Argenta L C，Morykwas M J.Vacuum-assisted closure:a new methodfor wound control and treatment：clinical experience[J].Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

[4] 徐傳達，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等.股前外側部皮瓣的解剖學臨床應用[J].解剖學雜志，1984，2（3）:158-163.

[5] 羅力生，高建華，徐傳達，等.股外側皮瓣其游離移植的應用[J].第一軍醫(yī)大學學報，1984，4（4）:1-3.