譚遠(yuǎn)康

（重慶市急救醫(yī)療中心心胸外科 400014）

胸部創(chuàng)傷是臨床上創(chuàng)傷中較為常見的急診，約占創(chuàng)傷死亡患者中25%，而呼吸功能障礙是首要的致命點(diǎn)［1］。連枷胸與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是胸部創(chuàng)傷后重要死亡原因［2－3］；無(wú)創(chuàng)通氣（non－invasive mechanical ventilation，NIMV）是一種非侵襲性的機(jī)械輔助通氣，現(xiàn)將醫(yī)院早期無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)胸部創(chuàng)傷患者的臨床價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2012年4月醫(yī)院收治的胸部創(chuàng)傷患者45例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，NIMV組23例，其中，男14例，女9例，平均年齡（48.7±10.3）歲；創(chuàng)傷性連枷胸患者17例，合并其他部位損傷患者6例。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分為（16.3±5.4）分，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）評(píng)分為（33.2±9.1）分；對(duì)照組22例，其中，男13例，女9例，平均年齡（50.2±9.4）歲；創(chuàng)傷性連枷胸患者14例，合并其他部位損傷患者8例；APACHEⅡ評(píng)分為（15.8±6.7）分，ISS評(píng)分為（31.9±7.8）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）創(chuàng)傷后24h內(nèi)；（3）未使用呼吸機(jī)輔助治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NIMV禁忌證（活動(dòng)性胃腸出血、意識(shí)障礙不能配合、合并多器官功能衰竭、自身氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等）；（2）需要緊急插管維持生命者（重度顱腦損傷、PaO2／FiO2＜100mm Hg等）；（3）合并其他系統(tǒng)慢性疾?。ǚ谓Y(jié)核、腫瘤等）。

1.2 治療方法 兩組患者在入院后均積極充分予擴(kuò)容抗休克治療、胸壁外固定；并根據(jù)情況選擇性使用胸腔穿刺術(shù)、閉式引流術(shù)；各種對(duì)癥處理、營(yíng)養(yǎng)處理等常規(guī)處理，如無(wú)禁忌，所有患者均采用30°～45°半臥體位。NIMV組患者予無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼氣機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)模式為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CAPA），初始通氣參數(shù)設(shè)置：吸氣正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10～14cm H2O，呼氣正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）約6～10cm H2O，滴定目標(biāo)為：氧分壓大于70mm Hg或經(jīng)皮脈搏血氧飽和度大于95%，后續(xù)通過滴定EPAP及IPAP達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。對(duì)照組患者行持續(xù)中、高流量面罩吸氧（5～12L／min），滴定吸氧濃度目標(biāo)：氧分壓大于70mm Hg或經(jīng)皮脈搏血氧飽和度大于95%，如患者氧合指數(shù)下降，經(jīng)提高吸氧濃度仍不改善，則行氣管內(nèi)插管，本組患者不接受NIMV治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組患者使用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)間、呼吸機(jī)時(shí)間、兩組患者氣管內(nèi)插管率、急性肺損傷（acute lung injury，ALI）／ARDS發(fā)生率、合并其他器官功能障礙發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、激素使用情況、生存率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以表示，多樣本均數(shù)間比較使用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，兩兩比較采用SNK－q檢驗(yàn)，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組患者生存21例，死亡1例，平均住院時(shí)間（19.7±5.6）d，NIMV組生存患者22例，死亡1例，平均住院時(shí)間（12.4±6.8）d。NIMV組患者氣管內(nèi)插管與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者治療后 ALI、ARDS、膿毒癥、激素使用、合并臟器功能障礙比較見表2。

表1 兩組患者呼吸支持治療比較

表1 兩組患者呼吸支持治療比較

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較。－：表示無(wú)數(shù)據(jù)。

組別 n 鼻導(dǎo)管吸氧（d）無(wú)創(chuàng)通氣（d）氣管插管［n（%）］有創(chuàng)通氣（d）3.6±0.8 NIMV組 23 － 4.7±2.1 3（13.04）＊對(duì)照組 22 7.2±3.5 － 7（31.82）3.4±1.2

表2 兩組患者治療后ALI、ARDS、膿毒癥、激素使用、合并臟器功能障礙比較［n（%）］

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管率為31.82%，這與既往學(xué)者研究結(jié)果相似；而早期NIMV干預(yù)，可將該比例降低至13.04%。作者分析認(rèn)為，這一數(shù)據(jù)降低，可能是由于早期有效防治肺損傷發(fā)生，研究結(jié)果同時(shí)顯示，NIMV組氣管內(nèi)插管率的降低是伴隨著肺損傷發(fā)生率的降低，但與國(guó)外學(xué)者［4－5］研究結(jié)果17%～18%相比降低，這可能是納入對(duì)象導(dǎo)致了選擇偏倚，本實(shí)驗(yàn)對(duì)象均為創(chuàng)傷24h內(nèi)且肺功能尚可患者，故氣管內(nèi)插管率有所降低。早期使用NIMV與降低氣管內(nèi)插管率的關(guān)系，需要更大樣本量更廣泛的多中心研究證實(shí)。而對(duì)于插管后有創(chuàng)通氣時(shí)間無(wú)明顯差異，可能是預(yù)先設(shè)定了一致的中轉(zhuǎn)插管條件，當(dāng)患者行氣管內(nèi)插管時(shí)，肺部功能障礙程度相似，故后續(xù)呼吸支持治療無(wú)明顯差異。

當(dāng)胸部創(chuàng)傷時(shí)，相鄰的3根或更多根肋骨發(fā)生骨折并且每根至少存在2處骨折時(shí)即出現(xiàn)連枷胸［6］。連枷胸是伴發(fā)高病死率的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，國(guó)外學(xué)者Borman等［2］研究結(jié)果示連枷胸導(dǎo)致死亡率20.6%，而65歲以上老年人高達(dá)28.8%。而對(duì)于連枷胸患者并不主張手術(shù)胸壁固定［7］，通過機(jī)械通氣選擇性地應(yīng)用“內(nèi)固定”使連枷部分因纖維瘢痕形成穩(wěn)固及康復(fù)，對(duì)該類患者療效顯著［8］。在傳統(tǒng)的內(nèi)固定中，通常采用氣管內(nèi)插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，而隨之帶來(lái)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）導(dǎo)致肺部功能惡化、死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等致命缺陷［9］。在本研究中，與對(duì)照組比較，使用NIMV有效防止了有創(chuàng)呼吸支持帶來(lái)的感染，并且明顯降低了住院時(shí)間。因此，充分做好醫(yī)患溝通，告知其配合呼吸機(jī)，盡量減少人機(jī)對(duì)抗，并嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使用EPAP可達(dá)到內(nèi)固定效果且避免有創(chuàng)通氣帶來(lái)的并發(fā)癥。

其次，多發(fā)傷的患者合并ARDS并不少見，其中高齡、肺部并存病、休克、ISS值、呼吸困難、肺挫傷、連枷胸等更是重癥胸創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的高危因素［10］，并且ARDS在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中發(fā)生時(shí)間早，病死率高［11］。古滿平等［12］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)多發(fā)傷后合并ALI／ARDS的患者早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，不僅可取得與有創(chuàng)通氣治療相同的效果，而且能減少并發(fā)癥，提高患者的舒適性，本研究結(jié)果也與此類似。

胸部創(chuàng)傷患者，存在顯性或隱匿性肺部損傷，無(wú)論是傳統(tǒng)內(nèi)固定使用PEEP還是EPAP都容易導(dǎo)致氣胸，Gonzalo等［13］研究結(jié)果提示，對(duì)于該類患者，NIMV導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸高達(dá)12%。而本次研究并未涉及，可能會(huì)將早期積極NIMV干預(yù)所帶來(lái)的益處放大；其次，樣本量過小，兩組患者在激素使用情況雖然計(jì)量數(shù)據(jù)有差異，但無(wú)法行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；另外，納入對(duì)象單一，對(duì)整體胸部創(chuàng)傷患者群缺乏指導(dǎo)意義。Incaqnoli等［3］報(bào)道，在重度胸部創(chuàng)傷CRP術(shù)后、合并失血性休克及ARDS，行ECMO成功救治；法國(guó)一項(xiàng)多中心研究提示，神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善部分嚴(yán)重ARDS機(jī)械通氣患者生存率［11－14］。

綜上所述，早期緊急救治、積極正確處理合并傷及重視后期處理是救治胸部創(chuàng)傷的3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)［12－15］，常規(guī)治療聯(lián)合早期使用NIMV，能明顯減少中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管率，有效降低肺損傷發(fā)生率，并明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，可為臨床治療提供一定的參考價(jià)值?？傊?，對(duì)于早期積極使用NIMV所帶來(lái)利弊，以其同胸部創(chuàng)傷后特異性炎癥因子的相關(guān)性［13－16］，需要更科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和更廣泛的樣本量。

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