范華僑

（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院骨科 402160）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而表現(xiàn)的一種臨床綜合征［1］。腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，是腰、腿痛的常見原因，極大影響患者的工作和休息［2－3］。對于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者多需手術(shù)治療，后路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療該疾病的傳統(tǒng)術(shù)式，但是該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點［4］。經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)是近年來外科領(lǐng)域開展的新術(shù)式，并且對腰椎間盤突出癥有良好的療效［5］。本文對經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)和傳統(tǒng)后路腰椎植骨融合固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月在本院骨科就診的86例椎間盤突出癥患者納入本次研究。患者納入標準：（1）腰痛和下肢疼痛；（2）核磁共振（magnatic resonance imaging，MRI）或電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)（computed tomography，CT）檢查椎間盤突觸確診；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療3個月及以上無明顯療效。以下患者不納入本次研究：（1）有既往腰椎手術(shù)史；（2）伴椎間盤炎或其他感染；（3）保守治療癥狀可緩解者；（4）廣泛的椎管狹窄或脊柱失穩(wěn)、滑脫。86例患者的病變間隙包括 L3－4、L4－5和 L5－S1，椎間盤突出類型包括側(cè)突型和旁中央型。所有患者按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，兩組患者的性別、年齡、病程、椎間盤病變部位及突出類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較（n＝43）

1.2 手術(shù)方法 兩組患者常規(guī)靜脈麻醉后，對照組和觀察組患者分別接受后路腰椎融合固定術(shù)和經(jīng)椎間孔腰椎體間融合固定術(shù)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)靜脈滴注抗菌藥物，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水劑和激素。

1.2.1 后路腰椎融合固定術(shù) 患者俯臥位，取后正中縱行切口。擰入椎弓根釘，置入對側(cè)椎弓根螺釘，安裝連接棒，并臨時撐開椎間隙。咬除棘突全部，剝離黃韌帶，切除椎板，減壓椎管及神經(jīng)根管，行椎間盤摘除和終板處理、椎體前方植骨及椎間融合器置入。透視確認位置滿意后，安裝連接棒，并松開對側(cè)作為臨時撐開用的連接鎖釘，雙側(cè)椎弓根螺釘加壓固定，止血、縫合切口。

1.2.2 經(jīng)椎間孔椎體間融合固定術(shù) 患者俯臥位，定位需要融合的相鄰上、下椎體的椎弓并作標記。采取標準后正中入路切口，分離椎旁肌至橫突尖部，暴露相鄰上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在病變間隙上下常規(guī)置入椎弓根螺釘，采用TENOR、CDHM8或BASIS內(nèi)固定系統(tǒng)（Sofamor Danek公司）進行固定。側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突、黃韌帶及椎間盤組織，處理軟骨終板。將切除的關(guān)節(jié)突及部分椎板剔凈、咬碎后作椎體間打壓成植骨和植骨塊并置入椎間融合器內(nèi)。在椎弓根螺釘之間安裝連接桿，適當撐開椎間隙，將椎間融合器斜行放于椎間，將椎弓根螺釘之間加壓固定融合器，抱緊植骨塊并產(chǎn)生前凸，必要時后側(cè)和后外側(cè)植骨床去皮質(zhì)，植入自體髂骨。最后止血、縫合切口。

1.3 觀察指標及評價方法 比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間及住院時間。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月隨訪時采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者腰痛、腿痛進行評定，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評估患者腰椎功能改善情況［6］。術(shù)后6個月采用 MacNab標準比較兩組的療效［7］，療效分為優(yōu)、良、可、差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及住院時間較對照組顯著縮短（P＜0.01），術(shù)中出血量較對照組顯著減少（P＜0.01），具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較，n＝43）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較，n＝43）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時間（d）住院時間（d）對照組 216.34±16.28 464.73±21.35 17.75±3.26 21.69±4.25觀察組 193.25±14.32 389.75±18.76 13.68±2.77 15.76±3.28 t 6.983 17.300 6.239 7.243 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者腰腿疼痛程度的比較 見表3。兩組患者術(shù)后1、3和6個月腰痛和腿痛的VAS評分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.01）。兩組患者術(shù)前腰痛和腿痛的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個月觀察組患者腰痛和腿痛的VAS評分較對照組顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），但是術(shù)后3個月和6個月兩組患者的腰痛和腿痛的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者腰腿疼痛程度的比較，n＝43，分）

表3 兩組患者腰腿疼痛程度的比較，n＝43，分）

組別腰痛VAS 評分術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月腿痛VAS 評分術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 6.52±1.98 3.86±1.13 2.42±0.79 1.84±0.63 8.67±2.13 3.24±1.24 2.04±0.75 1.49±0.25觀察組 6.47±2.01 3.21±0.98 2.39±0.82 1.87±0.65 8.71±1.98 2.68±1.19 1.95±0.62 1.53±0.36 t 0.116 2.850 0.173 0.217 0.090 2.137 0.606 0.598 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者腰椎功能改善情況（ODI評分）的比較 見表4。兩組患者術(shù)后1、3和6個月ODI評分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.01）。兩組患者術(shù)前ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1個月觀察組患者腰痛和腿痛的VAS評分較對照組顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），但是術(shù)后3個月和6個月兩組患者ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者腰椎功能改善情況比較，n＝43，分）

表4 兩組患者腰椎功能改善情況比較，n＝43，分）

組別ODI 評分術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 56.34±12.56 25.67±8.94 19.57±5.64 16.32±3.45觀察組 55.37±11.25 21.37±7.89 19.67±5.72 15.97±4.28 t 0.377 2.365 0.082 0.417 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后6個月臨床療效（Mac Nab評價標準）的比較 見表5。術(shù)后6個月兩組患者的臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者的優(yōu)良率均為86.05%。

表5 兩組患者術(shù)后6個月臨床療效比較［n（%）］

2.5 典型病例與影像學(xué)資料

2.5.1 后路腰椎融合固定術(shù) 患者，男，42歲，工人，因腰痛6＋月，右下肢疼痛4＋月，加重15＋d于2010年9月2日入院。查體：脊柱未見明顯畸形，腰5骶1棘間深壓痛，腰5骶1右側(cè)椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛，雙下肢肌張力正常，右側(cè)踇背伸肌力4級，雙側(cè)膝腱及跟腱反射對稱引出，雙側(cè)提睪反射正常，病理征陰性。右下肢直腿抬高試驗50°陽性，加強試驗45°陽性，雙側(cè)“4”字體試驗陰性。輔助檢查，腰椎MRI示：腰5／骶1椎間盤突出。診斷：腰5骶1椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥。于2011年9月7日在全麻下行后路腰椎融合固定術(shù)。術(shù)后結(jié)果見圖1。

圖1 后路腰椎融合固定術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

2.5.2 經(jīng)椎間孔椎體間融合固定術(shù) 患者，男，54歲，因反復(fù)腰痛1年，加重伴左下肢疼痛麻木3個月，于2010年9月15日入院。查體：脊柱未見明顯畸形，腰部屈伸及側(cè)彎明顯受限，腰5骶1棘間深壓痛向左下肢放射，左小腿后側(cè)及左足底部感覺稍有漸退，左足踇趾背伸肌力、趾伸肌肌力、脛前肌肌力、小腿三頭肌肌力、脛骨后肌肌力、腓骨長短肌肌力Ⅲ＋級，左跟腱反射減弱，雙側(cè)膝腱反射對稱引出，病理征陰性。左下肢直腿抬高試驗35°陽性，加強試驗30°陽性。輔助檢查，MRI示：腰5骶1椎間盤突出。診斷：腰5骶1椎間盤突出癥。于2010年9月18日在全麻行經(jīng)椎間孔椎體間融合固定術(shù)。術(shù)后結(jié)果見圖2。

圖2 經(jīng)椎間孔椎體間融合固定術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見并且多發(fā)的下腰椎疾病，是引起腰腿疼痛的常見原因［8］。腰椎間盤突出癥多見于30歲以上的成年人，而青少年椎間盤突出較為少見［9－10］。對于大部分腰椎間盤突出保守治療有效，但是對于癥狀嚴重、CT或MRI提示椎間盤突出明顯和神經(jīng)根壓迫明顯者通常僅進行保守治療則療效較差［11］。臨床研究顯示，對于保守治療無效的患者，手術(shù)摘除突出的椎間盤，解除脊髓、馬尾、神經(jīng)根的壓迫則可取滿意的臨床效果［12］。椎間融合術(shù)可恢復(fù)椎間隙高度，擴大椎間孔，解除神經(jīng)壓迫癥狀，增加受累節(jié)段的穩(wěn)定性。鑒于椎間融合術(shù)是以犧牲節(jié)段間的運動功能來滿足重建穩(wěn)定性的目的，所以必須用堅強的固定使椎間融合，達到骨性愈合的目的，避免產(chǎn)生新的不穩(wěn)定與狹窄。而椎弓根釘內(nèi)固定可以帶來脊椎早期的穩(wěn)定，同時保證椎間植骨的愈合率，最終達到骨性愈合的目的［13］。

后路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療該疾病的傳統(tǒng)術(shù)式，而經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)是近年來在后路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上新發(fā)展的脊柱融合技術(shù)。目前，對于經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)的適應(yīng)證仍有爭議，目前公認最理想的適應(yīng)證包括未合并神經(jīng)癥狀和合并單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ～Ⅱ腰椎滑脫、未合并椎管內(nèi)病理改變的椎間盤造影陽性的腰椎退變性疾病、腰椎再次手術(shù)或曾經(jīng)感染者、椎間體的假關(guān)節(jié)的形成等［14］。由于這種新的脊柱融合技術(shù)是通過后路實行徹底的單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)，而不去顯露神經(jīng)根以及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此，降低了包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥的風(fēng)險，可提供前柱的支撐和穩(wěn)定，并結(jié)合后路融合可達360°融合效果，在臨床上得到了廣大醫(yī)師的認可［15］。經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)優(yōu)點較明顯，TLIF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相對明顯減少，主要的并發(fā)癥有神經(jīng)并發(fā)癥和椎體間假關(guān)節(jié)形成［16］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間較后路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)顯著降低（P＜0.01），術(shù)中出血量顯著減少（P＜0.01），因此，經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。行經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合固定術(shù)的患者術(shù)后1個月腰、腿疼痛緩解程度及腰椎功能改善均顯著優(yōu)于行后路腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者（P＜0.01或P＜0.05），但是術(shù)后3個月和6個月時兩種術(shù)式對腰、腿疼痛緩解程度及腰椎功能改善作用相同（P＞0.05）。此外，兩種術(shù)式對術(shù)后6個月兩組患者以 Mac－Nab標準評價的療效相同（P＞0.05）。因此，兩種術(shù)式的長期療效相同。

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