李杰文，肖立軍，劉 俊

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院骨科 511400）

目前，對(duì)于存在明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折，臨床上多采用切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療［1－2］。切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)可在充分顯露骨折斷端，直視下對(duì)骨折實(shí)施復(fù)位，通常情況下，患者可獲得滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位。然而，由于脛骨平臺(tái)骨折患者往往存在較為嚴(yán)重的局部軟組織損傷，因此，切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的術(shù)后傷口及軟組織并發(fā)癥問(wèn)題十分常見［3］。微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）對(duì)骨折斷端的血供的干擾較小，局部軟組織損傷輕微，且有利于患者的功能恢復(fù)。相比切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，在脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療中，MIPO技術(shù)具有明顯的理論優(yōu)勢(shì)。但到目前為止，關(guān)于脛骨骨折采用MIPO技術(shù)治療的臨床研究報(bào)道卻并不多見。為此，本院開展了該項(xiàng)病例觀察研究，以考察MIPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的功能及影像學(xué)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年5月至2010年5月因脛骨平臺(tái)移位性骨折接受MIPO技術(shù)治療的病例資料。術(shù)前存在神經(jīng)損傷，同側(cè)或?qū)?cè)肢體脛骨平臺(tái)骨折之外的其他骨折損傷，Gustilo I型以上的開放性脛骨平臺(tái)骨折以及既往患有精神性疾病的病例被排除在本研究之外。共有41例（41膝）患者納入本研究，平均年齡（40±14）歲；其中，男35例，女6例；年齡小于或等于45歲者28例，大于或等于60歲者4例。根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，IV型5例，V型7例，VI型10例。所有病例均于損傷后5～7d，軟組織腫脹減退后實(shí)施MIPO手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)前均行脛骨近端及膝關(guān)節(jié)X線片檢查，必要時(shí)行三維CT重建檢查，以評(píng)估骨折的復(fù)雜性并據(jù)此制訂手術(shù)方案。術(shù)中患者取仰臥位于手術(shù)床上，麻醉開始后，靜脈滴注抗菌藥物以預(yù)防傷口感染。C型臂X線機(jī)透視下，采用骨折復(fù)位鉗、股骨牽開器等器械，通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折斷端實(shí)施復(fù)位。對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮較為嚴(yán)重者，在脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨區(qū)域做一長(zhǎng)約1cm的小切口，然而應(yīng)用骨鑿經(jīng)此切口開窗，撬撥抬起坍陷的軟骨下骨，進(jìn)而使坍陷的關(guān)節(jié)面得以復(fù)位。對(duì)于形成的軟骨下缺損區(qū)，采用自體髂骨植骨填充。

透視復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折損傷情況，在內(nèi)側(cè)和（或）外側(cè)創(chuàng)建皮下隧道，采用1枚內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板，或內(nèi)、外側(cè)雙鋼板實(shí)施骨折的維持復(fù)位固定。鋼板類型選擇4.5mm L形或T形普通支持鋼板。經(jīng)皮置入鋼板后，再次透視檢查骨折復(fù)位情況，最后經(jīng)皮置入鋼板螺釘和拉力螺釘。

術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)2周，直至手術(shù)部位軟組織腫脹消退。之后取出保護(hù)性支具，逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)鍛煉以及股四頭肌肌力訓(xùn)練。6周內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)，可執(zhí)拐非負(fù)重下床活動(dòng)。以后根據(jù)X線檢查骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.3 評(píng)估方法 在術(shù)后1、3、6及12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床以及影像學(xué)隨訪，每次隨訪中通過(guò)X線片對(duì)患者的骨折愈合及復(fù)位維持情況進(jìn)行評(píng)估（圖1），于術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，通過(guò)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及Rasmussen評(píng)分系統(tǒng)［4］考察患者的功能效果。Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分18分為優(yōu)，12～17分為良，12分以下為差；Rasmussen功能評(píng)分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，20分以下為差。

2 結(jié) 果

本組病例的平均手術(shù)時(shí)間（113±28）min；平均住院時(shí)間（5.8±1.5）d。1例（2.4%）SchatzkerⅢ型病例在術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)遲切口淺表感染，經(jīng)局部處理后感染情況得以控制，未發(fā)展為深部感染，其余病例手術(shù)切口均一期愈合，均未出現(xiàn)手術(shù)部位的淺表或深部感染情況。

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，所有病例骨折均獲愈合，平均Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分為（15.1±2.2）分；功能評(píng)分為（25.3±3.2）分。平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為（118°±10°）。根據(jù) Rasmus－sen解剖復(fù)位評(píng)分，優(yōu)10例，良28例，差3例（其中SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各1例），復(fù)位優(yōu)良率為93%。38例復(fù)位優(yōu)良的病例中27例（71%）的年齡小于或等于45歲；而3例復(fù)位不佳的病例中2例（67%）的年齡大于或等于60歲（P＝0.019）。根據(jù)Rasmussen功能評(píng)分，優(yōu)18例，良19例，差4例（其中SchatzkerⅢ型2例，SchatzkerⅠ、Ⅱ型各1例），功能效果優(yōu)良率為90%。功能效果良好的37例患者中27例（73%）的年齡小于或等于45歲，而功能效果較差的4例患者中3例（75%）的年齡大于或等于60歲（P＝0.003）。

圖1 脛骨平臺(tái)骨折采用MIPO手術(shù)前、后X線表現(xiàn)

3 討 論

脛骨近端軟組織覆蓋較為薄弱，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生后，其軟組織損傷通常較為嚴(yán)重，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的局部軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高［5］。MIPO技術(shù)通過(guò)間接復(fù)位，經(jīng)皮置入鋼板實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折復(fù)位固定，對(duì)骨折斷端及其周圍軟組織的損傷很小，可有效保護(hù)骨折斷端血供，相比切開復(fù)位內(nèi)固定，MIPO技術(shù)更有利于骨折的愈合，且感染等軟組織并發(fā)癥發(fā)生率也更低［5］。另外，MIPO由于采用經(jīng)皮技術(shù)，其皮膚切口及其瘢痕均較小，因此，手術(shù)部位相比切開復(fù)位技術(shù)也更為美觀［6］。

Barei等［5］實(shí)施的一項(xiàng)病例觀察研究顯示，83例脛骨平臺(tái)骨折病例采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后，盡管患者最終的功能效果尚可，但20%的病例出現(xiàn)了傷口淺表感染或手術(shù)部分的深部感染。本研究中，所有脛骨平臺(tái)骨折病例經(jīng)MIPO技術(shù)實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)后，除1例SchatzkerⅢ型病例在術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)遲切口淺表感染之外，其余病例均未出現(xiàn)傷口的淺表或深部感染，因此，脛骨平臺(tái)骨折采用MIPO技術(shù)治療其感染等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較低，這與之前的相關(guān)報(bào)道結(jié)論一致［7－9］。

在骨折復(fù)位維持方面，以往研究顯示，MIPO固定脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位滿意率為91%～100%［10－11］。在本研究最終的隨訪中，93%的病例骨折復(fù)位效果滿意，這與之前的報(bào)道水平相當(dāng)。另外，本研究中90%患者的功能效果良好，高于之前Partenheimer等［12］報(bào)道64%的優(yōu)良率，與 Oh等［11］報(bào)道91%的優(yōu)良率相當(dāng)。Stevens等［2］研究表明，年齡是脛骨平臺(tái)骨折治療效果的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)因素，老齡患者通常存在一定程度的關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷后這種關(guān)節(jié)退變情況將會(huì)進(jìn)一步加劇。本研究顯示，4例功能效果不佳的病例中3例患者的年齡大于或等于60歲，表明在脛骨骨折的MIPO治療中，年齡因素仍然是影響其功能效果的一項(xiàng)重要因素。

在本研究中，除1例年輕病例骨折復(fù)位效果較差而功能效果較好之外，其余患者的功能效果均與其骨折的解剖復(fù)位效果相關(guān)。4例功能效果不佳的病例中，2例為SchatzkerⅢ型骨折，但18例Schatzker V型或VI型的病例均實(shí)現(xiàn)了良好的功能及復(fù)位效果。因此，脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker分型或不會(huì)顯著影響MIPO技術(shù)的治療效果。

在研究的局限性方面，本研究中所有病例均采用普通支持鋼板實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)，未采用當(dāng)前較為流行的解剖型鎖定鋼板器械，因此，本研究尚不能明確采用解剖鎖定鋼板固定是否能進(jìn)一步提高手術(shù)的治療效果。另外，本研究的病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此MIPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的長(zhǎng)期療效如何，也需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，脛骨平臺(tái)骨折采用MIPO技術(shù)治療可使患者獲得良好的臨床效果，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，老齡是其效果不佳的重要預(yù)測(cè)因素。

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